8.4. Vauvaperhetyön kustannusten arviointi

8.4.1.1. Keskoshoidon kustannukset

Verrokkien ja interventioryhmän keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitokustannukset laskettiin samalla tavalla. Keskoshoidon kustannukset esitettiin yksityiskohtaisesti verrokkien kustannuksina yhteiskunnalle ja keskosten vanhemmille. Interventioryhmän hoitokustannuksia tarkasteltiin vasta verrattaessa näiden kahden ryhmän kustannuksia.

Hoitokustannusten tunnistaminen alkoi hoitopolun kuvaamisella. Sen avulla voitiin varmistaa kaikkien asiaan kuuluvien, yhteiskunnalle (lapsen kotikunta ja Kela) ja perheille aiheutuvien kustannusten huomioiminen (Vrt. Robinson 1993). Keskosten hoitopolku määriteltiin yhteistyössä keskoshoidon asiantuntijoiden kanssa. Sen lähtökohdan muodostivat keskosten ensimmäinen hoitojakso sairaalassa ja kotiutumisen jälkeiset kehitysseurannat sairaalan poliklinikalla. Ensimmäisen hoitojakson kustannukset rajattiin vastasyntyneiden teho-osastolle tulon ja ensimmäisen kotiutuksen väliseltä ajanjaksolta aiheutuneiksi kustannuksiksi (Kuvio 3).

Keskosten hoitopolun ensimmäisen haaran (Kuvio 3) kustannuksiksi muodostuivat yhteiskunnalle maksettaviksi tulleet ensimmäisen hoitojakson hoitopäivämaksut, poliklinikkamaksut, vanhempien matkakustannukset ja yöpymiskorvaukset. Perheille tänä aikana aiheutui kustannuksia ensimmäisen hoitojakson omavastuuosuudesta seitsemältä vuorokaudelta kalenterivuodessa, poliklinikan asiakasmaksuista ja matkakustannusten omavastuuosuudesta sekä yöpymisestä. Lisäksi perheille aiheuttivat menoja sisarusten ja kodin hoitoon liittyvät järjestelyt.

Keskosten sairaalasta kotiutuksen jälkeen hoitopolku haarautui (Kuvio 3) sisältäen uudet hoitojaksot sairaalassa ja neuvolassa tarvittavat konsultaatiot. Näistä keskosuudesta aiheutuviksi katsottiin myöhemmät hoitojaksot vuodeosastolla, hoito ja seuranta poliklinikalla ja perusterveydenhuollossa, mikäli seuraavat, aikaisempiin tutkimuksiin perustuvat kriteerit täyttyivät: Sairaalan hoitojaksot tai poliklinikkakäynnit aiheutuivat hengitystieinfektioista (Lewry & Wailoo 1985, Hakulinen 1992), kuntoutuksesta (Goldberg & DeVitto 1995), nivus- tai napatyrän kirurgisesta korjauksesta (Morgan 1985, Hakulinen 1992), aistien toimintaan liittyvistä hoidoista ja tutkimuksista (Ens-Dokkum et al. 1992, Sobotkova et al. 1996) sekä keskosten kehitysseurannasta.

Keskoset käyvät muiden lasten tavoin neuvolaseurannassa. Kuitenkin keskosten perheillä voi olla keskosuuden vuoksi myös ylimääräisiä käyntejä neuvolassa, josta syystä siitä muodostettiin oma hoitopolun haara (Kuvio 3). Rokotusohjelman (Eskola 1997) aiheuttamia kustannuksia ei huomioida keskosuudesta aiheutuvien kustannusten joukkoon, koska ne ovat osa kaikille vauvoille tarkoitettuja terveyspalveluita. Perusterveydenhuollon käynneistä keskosuuden aiheuttamiksi luettiin vain ne, joissa käynti liittyi keskosen painonseurantaan, syömisongelmiin tai lapsen kehityksen arviointiin. Lisäksi keskosuuden aiheuttamiin kustannuksiin otettiin mukaan äidin jaksamiseen liittyvät kontaktit joko kotona tai neuvolassa.

Kolmannen haaran keskosten hoitopolussa muodostivat uudet sairaalajaksot (Vrt. Jackson et al. 2001, Greenough et al. 2002, Tommiska 2003). Sairaalasta kotiutuksen jälkeiset kustannukset yhteiskunnalle muodostuivat uusien hoitojaksojen hoitopäivämaksuista ja perusterveydenhuollon maksuista. Perheille tänä aikana aiheutui kustannuksia uusien hoitojaksojen omavastuuosuuksista, mikäli uudet hoitojaksot ajoittuivat eri kalenterivuodelle kuin lapsen ensimmäinen hoitojakso. Lisäksi kustannuksia aiheutui lapsen kuljettamista sekä sisarusten ja kodinhoidon järjestämisestä.

Keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitokustannukset laskettiin suorina ja epäsuorina yhteiskunnalle ja perheelle aiheutuneina kustannuksina. Näiden summasta muodostuivat keskoshoidon kokonaiskustannukset. (Taulukko 9). Yhteiskunnan suorat hoitokustannukset olivat niitä, jotka muodostuivat keskosuuteen liittyvistä hoidoista ja vanhempien matkakustannuksista. Epäsuorat hoitokustannukset muodostuivat vanhempien yöpymiskorvauksista. Synnytykseen ja keskosten äitien hoitoon kuuluvat kustannukset suljettiin tämän arvioinnin ulkopuolelle.

Perheen suorat ja epäsuorat hoitokustannukset (Taulukko 9) olivat niitä, jotka aiheutuivat keskosen hoidosta erilaisina asiakasmaksuina ja omavastuuosuuksina, sekä sisarusten ja kodinhoidon kustannuksista vanhempien osallistuessa keskosen hoitoon. Perheen hoitokustannuksiin ei otettu mukaan kustannuksia, jotka liittyvät kaikkien vauvojen hoitoon, esimerkiksi vaunujen ostaminen tai muut vastaavat hankinnat. Perheille aiheutuvien kustannusten arviointikriteerinä käytettiin Gennaron (1996) määritelmää, jonka mukaan perheelle lapsen keskosuudesta aiheutuneita suoria ja epäsuoria kustannuksia ovat sellaiset, joita ei olisi tullut mikäli lapsi olisi syntynyt täysiaikaisena

Hoitokustannuksiin liittyvä aineisto koottiin vanhemmilta kyselylomakkeella sekä terveydenhuollon tiedostoista ja potilasasiakirjoista, lainsäädännöstä ja Valtion rautateiden (VR) matkatoimiston tiedostoista. Matkakustannukset laskettiin käyttämällä matkatoimiston tiedostoja ja lakisääteisiä korvausperusteita. Näiden lisäksi vanhemmilta koottiin tietoja työstä poissaoloista ja lomapäivien käytöstä keskosten hoidossa. Niitä tarkasteltiin aikana.

Kyselylomake. Kyselylomakkeen (Liite 3) sisäinen rakenne muodostettiin keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitopolun mukaan. Lomake sisälsi keskosen taustatilannetta ja hoitoisuutta kartoittavien taustamuuttujien (kysymykset 1 ja 1.1) lisäksi palvelujen käyttöön liittyviä määrällisiä kysymyksiä. Vaihtoehdot keskosen hoitoisuutta (kysymys 1.1) kuvaavista muuttujista koottiin aikaisemman kirjallisuuden mukaan. Hoitoisuuden arvio suoritettiin pisteyttämällä vanhempien neliportaisella Likert-asteikolla arvioima hoitoisuus. Pisteiden summan ajateltiin kuvaavan vanhempien arvioita lapsen hoitoisuudesta. Hoitokustannusten arvioimiseksi eri kysymyksissä annettiin vaihtoehdoiksi kyllä / ei ja pyydettiin vanhempia vastaamaan, montako kertaa palvelua tarvittiin tai paljonko kysytty asia maksoi. Lomake sisälsi myös joitakin avoimia kysymyksiä, joissa vanhempia pyydettiin kertomaan erilaisten palvelujen valintaan liittyviä perusteita. Kyselylomakkeen laadullinen aineisto raportoidaan tämän tutkimuksen ulkopuolella. Kyselylomakkeen tietoja varmistettiin potilasasiakirjoista. Vanhempien antamia tietoja käytettiin myös perusterveydenhuollon, vauvaperhetyön, matkakustannusten ja perheen muiden kustannusten arvioimisessa. Sekä interventio- että verrokkiryhmän vanhemmille suunnatut kyselylomakkeet olivat muuten samanlaisia, paitsi interventioryhmän lomake sisälsi kaksi kysymystä vauvaperhetyöstä (kysymykset 1.2 ja 1.3).

Kyselylomakkeen sisällöstä keskusteltiin keskoshoidon asiantuntijoiden kanssa. Lomake esitestattiin kymmenellä verrokkeihin kuuluvan keskosen vanhemmalla. Esitestauksen perusteella lomakkeen sisäistä rakennetta selkeytettiin ja siihen lisättiin lapsen kotilääkitystä koskeva osio. Esitestauksessa mukana olleet lomakkeet otettiin mukaan tutkimukseen, koska niistä saatiin kustannusten kannalta tarvittava tieto. Lapsen lääkitystä koskevat tiedot poimittiin näiden lasten kohdalla lapsen potilasasiakirjoista.

Terveydenhuollon tiedostot aineistonlähteenä. Tietoa keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitokustannuksista koottiin lasta hoitaneiden sairaaloiden kuntalaskutustiedostoista, joista ilmeni kotikunnalta perittävä hoitomaksu hoitojaksoittain. Kuntalaskutustietoja verrattiin lapsen potilasasiakirjoihin. Asiakirjoista poimittiin ne hoitojaksot, jotka täyttivät tutkimuksessa käytetyt kriteerit. Näin voitiin erottaa keskosuuden seuraamuksina pidetyt terveydenhuollon kustannukset yleensä lastentauteihin liittyvistä kustannuksista. Arvioinnista keskusteltiin keskoshoidon asiantuntijoiden kanssa.

Perusterveydenhuollon kustannuksia tarkasteltiin vanhempien kyselylomakkeessa antamina käyntitietoina (kuinka monta kertaa ja käynnin aihe). Koska tutkimukseen kuuluvat keskoset asuivat Itä- ja Pohjois-Suomen alueilla, ei perusterveydenhuollon kustannuksia voitu poimia jokaisen lapsen kotikunnan tiedostoista. Laskennallisena perusteena käytettiin sen vuoksi Oulun kaupungin vuoden 1998 perusterveydenhuollon hinnoittelua: lääkärin vastaanotto 60.5 e ja terveydenhoitajan vastaanotto ja kotikäynti 27.6 e (Oulun kaupunki 1999).

Matkakustannusten laskeminen. Vanhempien matkakustannukset laskettiin lakisääteisten ja Kelan yleisten korvausperusteiden mukaan (Taulukko 3). Ensimmäisen hoitojakson aikana vanhempien matkakustannusten omavastuun ylittävä osa oli yhteiskunnan kustannuksia. Vanhempien omavastuu voidaan laskea käyttämällä kertaluonteista korvausta tai laskemalla se 151 euron vuotuisen omavastuun mukaan (Taulukko 3). Tässä tutkimuksessa vanhempien omavastuuosuus määriteltiin viimeksi mainitun tavan mukaan. Matkakustannusten laskemisessa noudatettiin Kelan ohjeistuksia, joiden mukaan kummallekin vanhemmalle korvataan yksi käynti päivässä.

Kotiutuksen jälkeiset matkakustannukset laskettiin oman auton käyttökorvauksen perusteella. Koska tutkimuksessa ei saatu tietoa siitä, miten Kela korvasi lapsen kotiutuksen jälkeiset matkakustannukset, huomioitiin ne tässä tutkimuksessa vanhempien kustannuksina. Nämä matkakustannukset muutettiin rahamääräiseksi laskemalla niille oman auton käyttökorvauksen mukainen “hinta”, joka määriteltiin Kelan suorittaman oman auton käyttökorvauksen mukaan.

Ensimmäisen hoitojakson aikaisten matkakustannusten laskemisessa tarvittiin tietoa halvimmasta julkisen kulkuneuvon mukaisesta maksusta kodin ja sairaalan välillä. Oulun VR:n matkatoimiston virkailija keräsi tiedot eri vaihtoehdoista ja etsi halvimman mahdollisen kulkuneuvon, jota perhe voisi käyttää käydessään sairaalassa. Tiedonkeruuta varten virkailija sai lomakkeen, joka sisälsi kolmelta tutkimusvuodelta kootun tiedoston keskosista: juokseva tunnistusnumero, kotipaikka, hoitava sairaala ja sairaala, jossa lapsen jatkohoito oli järjestetty.

Lapsen ensimmäisen hoitojakson aikana matkakustannusten arvioinnin perusteena käytettiin vanhempien ilmoittamaa käyntikertojen lukumäärää, joka kerrottiin matkatoimiston ilmoittaman halvimman julkisen kulkuneuvon maksun kanssa. Tähän päädyttiin siksi, että oman auton kilometrikorvauksen ja julkisen kulkuneuvon matkakustannusten vertailu olisi ollut tapauskohtaisesti mahdotonta. Osana ratkaisuun vaikutti se, että toisinaan vanhemmat kävivät sairaalassa omalla autolla, toisinaan julkisella kulkuneuvolla.

8.4.1.2. Vauvaperhetyön kustannukset

Vauvaperhetyön kustannuksien arviointia varten koottiin tietoja perhetyöntekijän omista käyntitilastoista, vanhempien kyselylomakkeesta ja lapsen potilasasiakirjoista.

Vauvaperhetyön kotikunnalta perittävä hinta koostuu seuraavista kustannuksista (Vrt. Drummond et al. 1997): Perhetyöntekijän palkka, kotikäynnillä ja matkustamiseen kulunut aika, matkakustannukset, vauvaperhetyön koulutukseen osallistumisesta aiheutuneet kustannukset, erilaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon sisäisiin, perheitä koskeviin neuvotteluihin osallistumiseen kulunut aika, yleiset hallinnolliset kustannukset. Näiden kustannusten identifioiminen suoritettiin yhdessä perhetyön asiantuntijoiden kanssa.

Tässä tutkimuksessa huomioitiin vain kustannukset, joita vauvaperhetyön toteuttaminen sairaalalle aiheutti. Mukaan otettiin perhetyöntekijän palkka, kotikäynneillä ja matkoihin kulunut aika sekä matkakustannukset. Tässä työssä arvioitavan vauvaperhetyön rahoittajana toimi Raha-automaattiyhdistys (RAY), joka korvasi sairaalalle vauvaperhetyöstä aiheutuneet kustannukset. Näin ollen tässä tutkimuksessa arvioidaan vauvaperhetyön toteuttamisesta aiheutuvia kustannuksia ilman yleisiä hallinnollisia kustannuksia. Tutkimuksen aineiston keruun aikana ei ollut tietoa saatavilla, paljonko vauvaperhetyön koulutus oli maksanut RAY:lle, sairaalalle se oli ilmainen. Samoin tietoa ei ollut saatavilla siitä, paljonko perhetyöntekijän aikaa kului erilaisissa perhettä koskevissa neuvotteluissa

Vauvaperhetyön kustannusten arvioimisen pohjana käytettiin perhetyöntekijän peruspalkkaa (33 636 e vuonna 1998). Peruspalkan mukaan laskettiin tuntipalkka, jota käytettiin kotikäyntien aika- ja matkakustannusten laskemisen kertoimena. Kotikäyntien kestoksi arvioitiin 2,5 tuntia käyntikertaa kohden. Matkaan kulunut aika laskettiin nopeuden 80 / km / tunti mukaan. Vanhempien kyselylomakkeesta saatiin tiedot kodin ja sairaalan välimatkasta sekä perhetyöntekijän kotikäyntien määrästä.

Koska perhetyöntekijä suoritti kotikäynnit omalla autolla, korvattiin hänelle sen käytöstä valtion matkustussäännön (Verohallitus 1998 § 8) mukainen käyttökorvaus 29 c / km.