Luku 1. Johdanto

Tässä tutkimuksessa arvioidaan suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon sisällä uutta hoitotyön auttamismenetelmää, vauvaperhetyötä. Vauvaperhetyöllä tarkoitetaan vauvaperheen kodissa tehtävää ammatillista vanhemmuuden ja varhaisen vuorovaikutuksen tukemista sekä vauvan kehityksen edistämiseen liittyvää ohjausta (Bailey & Simeonsson 1988, Affleckt et al. 1989, Olds et al. 2000). Tässä työssä vauvaperhetyöllä tarkoitetaan julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon sisällä olevaa hoitotyön auttamismenetelmää. Käsitteen alkuosa rajaa sen paikallisesti perheisiin, joissa on vauva. Se myös rajaa vauvaperhetyön ajallisesti vaiheeseen, jolloin kiintymyssuhde vauvan ja vanhemman välillä luodaan.

Tässä tutkimuksessa vauvaperhetyötä tarkastellaan irrallisena keskosten äitien muista tukiverkostoista tietoisena siitä, että äidit saavat tukea monista eri lähteistä. Esimerkiksi silloin, kun tarkastellaan äitiyteen liittyviä tuen tarpeita, nousee puolison antama tuki merkittäväksi (Teti & Gelfand 1991, Tarkka et al. 1999). Isien keskosen syntymään ja hoitoon liittyvistä kokemuksista on vähän aikaisempaa tutkimustietoa. Isien sulkeminen pois tästä tutkimuksesta oli tutkimuksen rajaamiseen liittyvä päätös, ei isiä ja heidän merkitystään arvioiva.

Vauvaperhetyö on luonteeltaan preventiivistä ja olemassa olevia palvelujärjestelmiä täydentävää perhetyötä. Sen tavoitteena on toistuvien kotikäyntien aikana tukea vanhemmuutta, antaa vanhemmille tietoa ja tukea lapsen hoitoon, edistää lapsen kehityksen kannalta optimaalisen hoivaympäristön luomista ja integroida perheen tarvitsemia palveluita. Tätä tukea on tarjottu perheille tilanteissa, joissa joko lapseen tai vanhempiin liittyvät tekijät voivat häiritä vanhempi-lapsisuhteen kehittymistä ja sitä kautta vauvan kehitystä. (Rauh et al. 1988, Affleck et al. 1989, Kirby et al. 1993, Black & Dubowitz 1995, American Academy of Pediatrics 1998, Kearney et al. 2000, Kendrick et al. 2000, Olds et al. 2000).

Vauvaperhetyön funktiona on tukea vanhemman ja vauvan välistä vuorovaikutusta ja sitä kautta kiintymyssuhteen kehittymistä. Turvallinen kiintymys hoitavaan aikuiseen on vauvan myöhempien ihmissuhteiden ja niiden vastavuoroisuuden perusta. Se tukee vauvan itseluottamuksen kehitystä ja on emotionaalisen tasapainon ja mielenterveyden perusta. Turvallisen kiintymyssuhteen turvin vauva uskaltautuu tutkimaan ympäristöään ja oppimaan (Goldberg 2000). Kiintymyssuhteen kehittyminen edellyttää fyysistä ja psyykkistä läheisyyttä, vastavuoroisuutta ja sitoutumista (Goulet et al. 1998). Keskosen ja äidin välisissä varhaisissa suhteissa näiden saavuttaminen voi olla vaikeaa.

Vauvaperhetyö suomalaisen neuvolatyön rinnalla ja sitä täydentävänä palvelumuotona etsii vielä paikkaansa. Suomessa on kattava, vauvaperheitä monin tavoin tukeva neuvolajärjestelmä. Kuitenkaan se ei täysin pysty vastaamaan lapsiperheiden tarpeisiin (Vrt. Mansnerus 1997). Toisaalta neuvolajärjestelmää kuormittaa sen toimintaympäristössä tapahtuneet muutokset, joiden lisäksi 1990-luvulla ollut taloudellinen lama aiheutti monissa kunnissa sekä ennaltaehkäisevän toiminnan että terveydenhoitajien virkojen vähentämisen (Pelkonen & Löthman-Kilpeläinen 2000, 1–2).

Sosiaali- ja terveydenhuollolle on eri tahoilla esitetty suosituksia kehittää palveluja vastaamaan nykyistä enemmän lapsiperheiden tarpeita (Suomen Kuntaliitto 1999, Bardy & Janhunen 2002, STM 1999, 2000, 2001, 2002). Koska preventiivinen toiminta nähdään yhteiskunnallisesti ja terveyspoliittisesti tulokselliseksi, korostetaan toistuvasti palvelujärjestelmän kehittämistä nykyistä paremmin suuntaan, jossa voidaan vaalia ja lisätä lasten terveyttä ja hyvinvointia (STM 1995, 2000, 2001, 2002). Yksilöidymmin tällä tarkoitetaan sitä, että palvelut tulee kohdentaa vanhemmuutta ja lasten psykososiaalisia tarpeita tukeviksi (STM 1999), sillä ”lasten hyvinvoinnin juuret ovat varhaislapsuudessa” (STM 2002, 26).

Vauvaperhetyö on eräs tapa vastata sosiaali- ja terveydenhuollolle julkisuudessa asetettuihin vaatimuksiin. Sen tuloksia on arvioitu vauvan kehityksen eri osa-alueilla tapahtuneina muutoksina ja vanhemmuuteen liittyvien tekijöiden näkökulmista. Tuloksissa on havaittu, että toistuvina kotikäynteinä toteutettu vauvaperheiden tuki vaikuttaa suotuisasti keskosten kognitiiviseen kehitykseen (IHDP 1990, Sajaniemi 2001) ja turvalliseen kiintymykseen (Sajaniemi 2001). Se myös vahvistaa vanhempi–lapsi -suhdetta (Barrera et al. 1986, Barrera & Kitching 1991) ja parantaa hoivan ja elinympäristön laatua (Kitzman et al. 1997, Kearney et al. 2000). Vauvaperhetyö vahvistaa myös keskosten äitien kompetenssin tunnetta (Affleck et al. 1989), jolla on havaittu olevan yhteyttä äitien itseluottamuksen vahvistumiseen ja sitä kautta vuorovaikutukseen vauvan kanssa (Teti et al. 1996).

Vauvaperhetyötä on tutkittu lähinnä ulkomaisten terveydenhuoltojärjestelmien sisällä. Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä vauvaperheille suunnattua neuvontaohjelmaa on arvioitu terveiden, täysiaikaisina syntyneiden vauvojen perheissä (Aronen 1988, Aronen et al. 1995). Samoin Suomessa on tutkittu keskosten perheille suunnatun puoli vuotta kestäneen intervention vaikutuksia keskosten kehitykseen (Sajaniemi 2001). Lisäksi monet vapaaehtoisjärjestöt ovat tarjonneet lapsiperheille erilaisia palveluja, joista esimerkkinä on Mannerheimin Lastensuojeluliiton ´Lapsiperhe -projekti´ (Vrt. Häggman-Laitila 2001).

Tässä tutkimuksessa arvioidaan keskosten perheille tarjottua vauvaperhetyötä. Keskosilla tarkoitetaan lapsia, jotka ovat syntyneet ennen 37. raskausviikon täyttymistä. Pieniä keskosia ovat lapset, jotka ovat syntyneet ennen 32. raskausviikon täyttymistä, ja erittäin pieniä keskosia lapset, jotka ovat syntyneet ennen 28. raskausviikon täyttymistä. (ICD-10 1999). Suomessa syntyvistä lapsista yli viisi prosenttia syntyy keskosina ja heidän määränsä on lisääntynyt jonkin verran viimeisen vuosikymmenen aikana (Stakes 2001).

Vauvaperhetyön kohdentaminen keskosten perheisiin on perustunut sekä lapsen ennenaikaisuudesta johtuvien biologisten kehitysriskien että keskosen äitiyteen sisältyvien monien täysiaikaisena syntyneen lapsen äitiydestä poikkeavien piirteiden vuoksi. Keskosuuden pitkäaikaisseuraamuksien syntymekanismeja tunnetaan suhteellisen huonosti, vaikkakin niiden lääketieteelliset hoitomenetelmät ovat kehittyneet nopeasti. Hoitomenetelmien kehittämisessä on kiinnitetty vähän huomiota siihen, että vuosittain ”syntyy” sama määrä keskosten äitejä kuin lapsiakin.

Kansainvälisissä julkaisuissa korostuu vauvaperhetyön interventioiden tavoitteiden arviointi. Tuloksissa osoitetaan monia suotuisaa lopputulosta edistäviä tekijöitä (Olds et al. 2000). Tässä tutkimuksessa arvioidaan niitä tekijöitä, jotka ovat aikaisemmassa kirjallisuudessa jääneet vähälle huomiolle. Aikaisempi kirjallisuus ei anna tietoa siitä, mitkä tekijät annetussa tuessa vaikuttivat lopputulokseen. Samoin on niukasti tietoa tuen vastaanottajien näkemyksistä siitä, millaista tukea ammattihenkilöstön määrittelemä ja tarjoama tuki heille antoi. Vauvaperhetyön aiheuttamien kustannusten muodostumisesta on vähän tutkimustietoa, kuten myös siitä, miten osallistuminen vauvaperhetyöhön on vaikuttanut keskosten hoitokustannuksiin. Tätä tietoa tarvitaan erityisesti siksi, että sen avulla voidaan arvioida vauvaperhetyötä osana keskosten ja heidän perheittensä hoitotyön kehittämistä.

Tämän retrospektiivisen arviointitutkimuksen tarkoituksena on kuvailla ja arvioida vauvaperhetyötä eri näkökulmista. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa a) vauvaperhetyön intervention sisällöstä äitien näkökulmasta, b) sen tuottamisesta aiheutuvista kustannuksista sairaalalle ja c) vauvaperhetyöhön osallistumisen vaikutuksista keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitokustannuksiin. Tutkimuksen ensimmäistä tavoitetta kuvataan kahden keskosryhmän äitien kautta. Ensimmäisen ryhmän äidit kuvaavat keskosen äitiyttä. Tämä aineisto muodostaa koko tutkimukselle empiirisen viitekehyksen siitä, millaisena keskosen hoito äideille näyttäytyy. Samalla se antaa perspektiiviä toisen äitiryhmän vauvaperhetyön sisällön kuvauksille. Vauvaperhetyön toteuttamisesta aiheutuvia kustannuksia sairaalalle arvioidaan interventioon osallistuneiden keskosten kautta. Lopuksi vertaillaan kahden keskosryhmän, interventioon osallistuneiden ja samanaikaisten verrokkien ensimmäisen elinvuoden hoitokustannuksia. Kummankin ryhmän keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitomenetelmät noudattivat yleistä suomalaista käytäntöä, interventioryhmän keskoset osallistuivat normaalihoidon lisäksi vauvaperhetyöhön

Tämä tutkimusraportin kirjallisuuskatsauksen keskosuuteen ja keskosten äitiyteen liittyvät osiot antavat kuvaa tekijöistä, jotka voivat lisätä äitien tuen tarpeita lapsensa hoidossa. Vauvaperhetyöhön liittyvä kirjallisuusosio kuvaa hoitotyön auttamismenetelmää, jolla äitien tuen tarpeisiin on voitu vastata. Vauvaperhetyötä arvioidaan tässä tutkimuksessa sosiaalisen tuen viitekehyksestä, jonka sisällä sitä tarkastellaan keskosten kehityksen edistämisen ja vanhemmuuden tuen näkökulmista. Vauvaperhetyön kustannuksia esittelevä osio aloitetaan hoitokustannuksiin liittyvällä teoreettisella katsauksella. Sen jälkeen tarkastellaan keskoshoidon kustannuksia aikaisempien tutkimusten kautta. Vauvaperhetyön kustannuksien tarkastelussa paneudutaan niihin kustannuksiin, joita sen tuottamisesta sairaalalle aiheutuu. Kirjallisuuskatsauksen päättää tässä tutkimuksessa arvioitavan vauvaperhetyön intervention esittely.

Tutkimusmenetelmä-osiossa tarkastellaan tässä tutkimuksessa tehtyjä menetelmällisiä ratkaisuja. Tulosten esittämisen jälkeen raportti päättyy pohdintaan, johtopäätöksiin ja jatkotutkimushaasteiden esittämiseen.

Tässä tutkimuksessa käytetään synonyymeinä käsitteitä keskonen ja vauva. Kun viitataan muuhun vauvaan kuin keskoseen, käytetään täydentävää määrittelyä, esimerkiksi täysiaikaisena syntynyt vauva.

Aihepiiriltään tämä tutkimus liikkuu neljällä alueella. Nämä ovat keskosuus, äitiys, vauvaperhetyö ja hoitokustannukset. Kirjallisuushaku näiltä aihepiireiltä suoritettiin käyttäen terveysalan tietokantoja, Suomen yliopistokirjastojen yhteistietokanta LINDA; OVID-Medline, CINAHL, EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews sekä aikaisempien tutkimusten lähdeluetteloita. Käytetyt hakusanat on koottu liitteeseen 1.