2.6. Sepelvaltimotaudin vaaratekijät iäkkäillä

Sepelvaltimotaudin vaaratekijät ovat iäkkäillä samoja kuin keski-ikäisillä, vaikka yli 70-vuotiailla useiden vaaratekijöiden merkitys on todennäköisesti vähäisempi (Castelli et al. 1989, Applegate et al. 1991, Simons et al. 1991, Kannel & Vokonas 1992, Kannel & Larson 1993, Welin et al. 1993, Krumholz et al. 1994, WHO Technical Report Series 1995, Kuusisto 1996, Bots et al. 1997, Wenger 1997) ja yli 80-vuotiailla erittäin vähäinen (Casiglia et al. 1993). Ihmisen ikääntyessä suhteellinen riski sairastua yleensä pienenee mutta absoluuttinen riski kasvaa.

Poikittaistutkimusten mukaan iäkkäillä sepelvaltimotautiin ovat yhteydessä ikä (Kennedy et al. 1977, Applegate et al. 1991, Bild et al. 1993), positiivinen sukuhistoria sepelvaltimotaudin suhteen (Simons et al. 1991), miessukupuoli (Applegate et al. 1991), tupakointi (Aronow et al. 1986, Applegate et al. 1991), matala koulutustaso (Simons et al. 1991), kohonnut verenpaine (Applegate et al. 1991, Simons et al. 1991), kohonnut systolinen verenpaine (Aronow et al. 1986), kohonnut seerumin kolesterolitaso (Aronow et al. 1986, Applegate et al. 1991), matala seerumin HDL-kolesterolitaso (Simons et al. 1991, Tervahauta et al. 1993), kohonnut seerumin triglyseriditaso (Simons et al. 1991, Tervahauta et al. 1993), korkea seerumin kokonaiskolesteroli/HDL-kolesterolisuhde (Tervahauta et al. 1993), aikuistyypin diabetes (Applegate et al. 1991, Simons et al. 1991) ja LVH (Applegate et al. 1991).

Iäkkäillä sepelvaltimotaudin, sydäninfarktin tai sepelvaltimotautikuolleisuuden vaaraa ennustavat pitkittäistutkimusten mukaan ikä (Seeman et al. 1993), miessukupuoli (Kuusisto et al. 1994, 1995b), tupakointi (Jajich et al. 1984, Benfante et al. 1991, 1992, Seeman et al. 1993, Kuusisto et al. 1994), kohonnut systolinen verenpaine joko yksistään (Castelli et al. 1989, Benfante et al. 1992, Welin et al. 1993, Kuusisto et al. 1994, Glynn et al. 1995) tai yhdistyneenä kohonneeseen diastoliseen verenpaineeseen (Welin et al. 1993, Kannel 1987, Kannel & Larson 1993), kohonnut diastolinen verenpaine (Glynn et al. 1995), kohonnut seerumin kolesterolitaso (Kannel 1987, Castelli et al. 1989, Benfante et al. 1992, Kannel & Larson 1993, Welin et al. 1993, Tervahauta et al. 1995, Corti et al. 1997), kohonnut seerumin LDL-kolesterolitaso (Castelli et al. 1989), matala seerumin HDL-kolesterolitaso (Castelli et al. 1989, Kuusisto et al. 1994), kohonnut seerumin triglyseriditaso (Castelli et al. 1989, Welin et al. 1993), diabetes (Kannel 1987, Seeman et al. 1993), aikuistyypin diabetes (Kannel & Larson 1993, Kuusisto et al. 1994), hyperglykemia (Castelli et al. 1989, Welin et al. 1992), hyperinsulinemia yhdistyneenä mikroalbuminuriaan (Kuusisto et al. 1995b), ylipaino (Kannel 1987, Castelli et al. 1989, Seeman et al. 1993, Welin et al. 1993), kohonnut seerumin virtsahappopitoisuus (Casiglia et al. 1993), kohonnut plasman homokysteiinitaso (Bots et al. 1997), fyysinen inaktiviteetti (Wenger 1997), epäspesifiset ST-segmentti- ja T-aaltomuutokset ja intraventrikulaarinen katkos (Kannel et al. 1987b) sekä LVH (Kannel et al. 1987a, Castelli et al. 1989, Kannel & Larson 1993).

Hyperkolesterolemian ja matalan HDL-kolesterolin (Krumholz et al. 1994), tupakoinnin (Castelli et al. 1989, Welin et al. 1993), hyperglykemian (Welin et al. 1993), obesiteetin (Aronow et al. 1986, Applegate et al. 1991, Benfante et al. 1992) ja hyperinsulinemian (Welin et al. 1992) osuudesta sepelvaltimotaudin vaaratekijöinä iäkkäillä käsitykset ovat ristiriitaiset.

Apolipoproteiini e4-alleeli, jonka on havaittu olevan yhteydessä sepelvaltimotaudin esiintymiseen keski-ikäisillä, ei kuitenkaan iäkkäillä näyttäisi olevan sepelvaltimotaudin vaaratekijä (Kuusisto et al. 1995a). Iäkkäisiin kohdistuneissa tutkimuksissa se on ollut yhteydessä Alzheimerin taudin (Stengård et al. 1995), vaskulaarisen dementian ja kognitiivisen toimintakyvyn häiriön esiintymiseen (Feskens et al. 1994), ja sen esiintyminen on ennustanut kognitiivisen tason heikkenemistä kolmen vuoden seurannan aikana, kun sekoittavat tekijät on otettu huomioon (Feskens et al. 1994).

Vaaratekijöiden merkitys vaihtelee sukupuolen mukaan (Seeman et al. 1993, Kuusisto et al. 1994). Osalla vaaratekijöistä, kuten esimerkiksi diabeteksella, hypertriglyseridemialla ja matalalla seerumin HDL-kolesterolitasolla, on suurempi merkitys naisille kuin miehille sepelvaltimotaudin kehittymisen suhteen (Eaker et al. 1993, Wenger 1997). Suomalaisessa pitkittäistutkimuksessa iäkkäillä itäsuomalaisilla aikuistyypin diabetes (NIDDM), miessukupuoli, aiempi sydäninfarkti, tupakointi, kohonnut systolinen verenpaine ja matala seerumin HDL-kolesteroli ovat olleet sepelvaltimotautitapahtumien keskeiset vaaratekijät (Kuusisto et al. 1994). Aikuistyypin diabeteksen, sen keston ja hoitotasapainon vaikutukset sepelvaltimotautisairastavuuteen ja -kuolleisuuteen ovat olleet merkittävämmät naisilla kuin miehillä. Myös muut tutkimukset tukevat tämän tutkimuksen tulosta siitä, että aikuistyypin diabetes on merkittävämpi fataalien sepelvaltimotautitapahtumien vaaratekijä naisilla kuin miehillä (Barrett-Connor et al. 1991).

Keski-ikäisillä tupakointi on kiistatta sepelvaltimotaudin vaaratekijä, mutta iäkkäillä sen merkityksestä vaaratekijänä on kiistelty. Kahdessa suuressa pitkittäistutkimuksessa tupakointi on osottautunut sepelvaltimotaudin vaaratekijäksi myös iäkkäillä. Honolulu Heart Program -tutkimuksessa analysoitiin 1394 iäkkään miehen aineistossa tupakointia sepelvaltimotaudin mahdollisena riskitekijänä. Tupakoinnin todettiin lisäävän 12 vuoden seurannassa nonfataalien sydäninfarktien ja fataalien sepelvaltimotautitapahtumien vaaraa. Absoluuttinen vaara oli melkein kaksinkertainen iäkkäillä verrattuna keski-ikäisiin. Muiden sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden vakioinnin jälkeen ero kuitenkin hävisi. Sepelvaltimotautitapahtumien ilmaantuvuus muuttui iäkkäillä ja keski-ikäisillä lineaarisesti sen mukaan, oliko henkilö tupakoimaton, aikaisemmin tupakoinut vai tupakoiko hän edelleen. (Benfante et al. 1991.) Toisen suuren pitkittäistutkimuksen mukaan tupakoitsijoilla on 52 % suurempi vaara saada fataali sepelvaltimotautitapahtuma verrattuna tupakoimattomiin, aikaisemmin tupakoineisiin tai piipun tai sikarin polttajiin (Jajich et al. 1984).

Estrogeeni laskee seerumin LDL-kolesterolin pitoisuutta ja nostaa HDL-kolesterolin pitoisuutta. Estrogeeni toimii myös sepelvaltimoiden vasodilatoijana parantaen verivirtausta sepelvaltimoissa ja vaikuttaa suotuisasti plasman glukoosi- ja insuliinitasoihin. (Eaker et al. 1993.) Postmenopausaalisen estrogeenikorvaushoidon on epidemiologisissa tutkimuksissa havaittu vähentävän sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden vaaraa (Stampfer et al. 1991), tosin päinvastaisiakin tuloksia on esitetty. Suomalaisessa tutkimuksessa havaittiin estrogeenihormonikorvaushoidon itsenäisesti vähentävän äkkikuolemia ja kuolleisuuden mutta ei sairastavuuden vaaraa sydän- ja verisuonisairauksiin (Sourander et al. 1998). Sepelvaltimotautia sairastavilla postmenopausaalisilla naisilla ei ole havaittu eroa nonfataalien sydäninfarktien tai sepelvaltimotautikuolemien ilmaantuvuudessa neljän vuoden seuranta-aikana estrogeenin ja medroksiprogesteroniasetaatin kombinaation tablettihoitoryhmässä verrattuna placebohoitoryhmään (Hulley et al. 1998).

Framinghamissa kerätyn pitkittäisaineiston perusteella liikapaino ennustaa itsenäisesti sepelvaltimotaudin ilmaantumista iäkkäillä (Hubert et al. 1983). Joidenkin tutkimusten mukaan liikapaino ei kuitenkaan ole sepelvaltimotaudin vaaratekijä iäkkäillä (Aronow et al. 1986, Harris et al. 1997). Yhdysvaltalaisen suuren NHANES-seurantatutkimuksen mukaan iäkkäillä liikapaino on sepelvaltimotaudin vaaratekijä ainoastaan, jos tutkimuksesta on suljettu pois ne iäkkäät, jotka ovat pudottaneet painoaan 10 % tai enemmän. Painon nousu eniten liikapainoisilla iäkkäillä ennustaa sepelvaltimotaudin vaaraa. (Harris et al. 1997.) Epäedullinen vyötärö-lantioympärysmittasuhde eli keskivartalolle painottuva lihavuus on väestötutkimuksissa havaittu tärkeäksi sepelvaltimotaudin itsenäiseksi vaaratekijäksi keski-ikäisillä (Lapidus et al. 1984).

Matalan sosioekonomisen tason on havaittu itä- ja länsisuomalaisilla 25 – 64-vuotiailla henkilöillä olevan yhteydessä epäedullisiin sepelvaltimotaudin riskitekijöihin (Luoto et al. 1994). Iäkkäillä kuolleisuus (Fox et al. 1985) sekä sepelvaltimotaudin vaaratekijät (Wenger 1997) ovat puolestaan voimakkaasti yhteydessä epäedulliseen sosioekonomiseen ja matalaan koulutustasoon.

Yhdysvaltalainen iäkkäihin kohdistuva väestötutkimus Cardiovascular Health Study (CHS) on osoittanut ei-manifestia sepelvaltimotautia sairastavilla säännöllisen liikunnan olevan yhteydessä sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden ja ei-manifestin taudin merkkien vähenemiseen vieläpä siten, että harjoituksen intensiteetillä on tunnettujen vaaratekijöiden vakioinnin jälkeenkin lineaarinen yhteys vaaratekijöiden ja ei-manifestin taudin merkkien vähenemiseen (Siscovick et al. 1997).