| Diabeettisen retinopatian valokuvaseulonnan kustannukset ja hyödyt sekä näkövammaisten elämänlaatu ja kuolleisuus: | ||
|---|---|---|
| Edellinen | Luku 2. Diabetes ja diabeettinen retinopatia | Seuraava |
Diabeettinen retinopatia on ensisijaisesti verkkokalvon mikroangiopatia, kapillaarien sairaus. Myöhemmin vaurioita tulee myös verkkokalvon suurempiin verisuoniin. Kapillaarit tukkeutuvat vähitellen. Laajojen verkkokalvoalueiden verenkierron häiriydyttyä alkaa kehittyä uudissuonia. Kapillaarien seinämämuutokset ja paikallinen laajeneminen johtavat mikroaneurysmien syntyyn, verkkokalvon turvotukseen ja verenvuotoihin (Davis & Rand 1992, Kohner 1993).
Diabeettisen retinopatian perussyytä ei tiedetä. Taustalla on arvioitu ja todettukin olevan geneettisiä tekijöitä (Suzuki et al. 1996, Agardh et al. 1996). Useiden verisuonten seinämän epiteeliin vaikuttavien tekijöiden on arvioitu toimivan yhdessä taudin induktiovaiheessa (Polak 1995). Keskeisiä taudin syntyyn liittyviä tekijöitä ovat hyperglykemian biokemialliset vaikutukset, verisuonten rakenteelliset ja hemodynamiikan muutokset sekä endokriiniset tekijät (Merimee 1990, Mandarino 1992, Kawagishi et al. 1995, Hellstedt et al. 1998). Avainasemassa on veren suuri glukoosipitoisuus, joka saa aikaan ja pitää yllä muita poikkeavuuksia (Davis 1992, Kohner 1993).
Diabeettisen retinopatian luonnollisessa kulussa on havaittavissa seuraavat patologiset prosessit: Verisuonten läpäisykyky lisääntyy, retinan kapillaareihin muodostuu mikroaneurysmia, verisuonet tukkeutuvat, uudissuonia muodostuu ja niiden seurauksena sidekudosta kasvaa retinan pinnalle ja lopulta nämä fibrovaskulaariset uudismuodostumat sekä lasiaisen kontraktoituvat (Davis & Rand 1992, Davis 1992, Arend et al. 1995).
Diabeettinen retinopatia kehittyy vähitellen, mutta kapillaarimuutoksia todetaan jo taudin varhaisessa vaiheessa (Sander et al. 1994, Güven et al. 1996). Tyypin 1 diabeteksessa retinopatiaa todetaan harvoin alle viiden vuoden kuluessa taudin alusta (Davis 1992). Sen sijaan tyypin 2 diabeteksessa retinopatia on todettavissa jo diagnoosihetkellä 21–38 %:lla (Teräsvirta 1986, Kohner 1993, Aiello et al. 1998) ja alle 30-vuotiaina tyypin 2 diabetekseen sairastuneilla jopa 67:%:lla (Yokoyama et al. 1997). Retinopatiamuutoksia on todettu myös sellaisilla iäkkäillä henkilöillä, joilla ei ole diabetesta, mutta on korkea verenpaine (Klein et al. 1994, Yu et al. 1998).
Diabeettinen retinopatia alkaa taustaretinopatiana, jolloin silmänpohjassa on etupäässä mikroaneurysmia ja pistemäisiä verenvuotoja. Tässä vaiheessa ennuste on näön kannalta yleensä hyvä, joskin hoitamattomana näön heikkenemisen vaara on olemassa. Vaikeammassa muodossa verkkokalvoon tulee myös turvotusta, lipidieksudaatteja ja pumpulipesäkkeitä (mikroinfarkteja). Taustaretinopatian olomuoto on myös makulopatia. Siinä turvotusta, eksudaatteja ja vuotoja on makula lutean alueella ja keskeinen näöntarkkuus on heikentynyt tai vaarassa heikentyä. Kolmas retinopatian muoto on proliferatiivinen retinopatia, jossa joko retinan tai papillan pintaan ilmestyy uudissuonia ja näön menettämisen uhka kasvaa taudin edetessä. Proliferatiiviseen tautimuotoon voi liittyä myös makulopatiaa.
Diabeettisen retinopatian riskitekijöiksi on todettu diabeteksen kesto ja huono glukoositasapaino (Dorf et al. 1976, Constable et al. 1980, Kullberg & Arnqvist 1993) ja on epäilty insuliiniannoksen suuruutta (Agardh et al. 1994). Kohonnutta verenpainetta on pidetty retinopatian riskitekijänä (Klein et al. 1992, Klein et al. 1995d, UK Prospective Diabetes Study Group 1998b), mutta tästä on esitetty myös poikkeava näkemys (Nørgaard et al. 1991). Pitkäkestoinen korkea veren glukoosipitoisuus näyttää olevan tärkein retinopatian etenemistä lisäävä tekijä (Klein et al. 1992, Araki et al. 1993, DCCT Research Group 1995, UK Prospective Diabetes Sudy Group 1998a). Insuliinihoidon aloittaminen huonossa hoitotasapainossa oleville tablettihoitoa saaville diabeetikoille näytti nopeuttavan retinopatian etenemistä (Henricsson et al. 1997). Asuinpaikalla (Villapando et al. 1997), ja perintötekijöillä (Agardh et al. 1996, Arfken et al. 1997, Harris et al. 1998, Arfken et al. 1998) ja sosiaalisella asemalla (Chaturvedi et al. 1996a) on myös esitetty olevan vaikutusta taudin kehityksessä. Lapsilla depression on katsottu lisäävän retinopatiariskiä (Kovacs et al. 1995). On myös katsottu, että miehillä on suurempi riski sairaustua diabeettiseen retinopatiaan ja että raskaus nopeuttaa retinopatian etenemistä (Davis & Rand 1992). Vähäinen hemoglobiinitaso näytti lisäävän proliferatiivisen retinopatian riskia (Qiao et al. 1997) ja seerumin kohonneiden lipidiarvojen on todettu lisäävän retinan kovien eksudaattien riskiä (Chew et al. 1996). Diabeettisen makulopatian on todettu olevan yhteydessä diabeettiseen nefropatiaan (Dodson & Gibson 1991).
Diabeettinen retinopatia todetaan silmänpohjan visuaalisessa tarkastuksessa joko suoraan oftalmoskooppisesti taikka silmänpohjasta otetusta valokuvasta. Lisäkeinona voidaan käyttää silmänpohjan varjoainekuvausta. Taulukkoon yksi on koottu diabeettisen retinopatian vallitsevuutta ja ilmaantuvuutta selvittäviä tutkimuksia. Retinopatian olemassaolo on yleensä esitetty helposti vertailtavassa muodossa, mutta retinopatian vaikeusasteen luokittelu vaihtelee. Osassa tutkimuksista on selvitetty vaikean tai hoitoa vaativan retinopatian vallitsevuutta ja ilmaantuvuutta, osassa on nimetty proliferatiivinen retinopatia ja makulopatia. Retinopatian ilmaantuvuuden ja vallitsevuuden vaihtelu on huomattavaa eri tutkimusten tulosten välillä.
Laajimmat epidemiologiset tutkimukset on tehty Wisconsinissa Yhdysvalloissa, jossa tutkittujen potilaiden kokonaismäärä oli 10 135 diabeetikkoa (Klein et al. 1990, Moss et al. 1990, Klein 1995a) ja Newcastlessa Australiassa, jossa silmänpohjavalokuvauksella tutkittuja potilaita oli yhteensä 5 519 vuodesta 1977 vuoteen 1988 (Mitchell 1985, Mitchell 1990).
Taulukossa esitettyjen tutkimusten perusteella laskien diabeettinen retinopatia oli keskimäärin 40 %:lla diabeetikoista. Vastaavasti diabeettisen retinopatian kokonaisilmaantuvuus oli 8,8 % vuodessa ja progressio proliferatiiviseksi tai näköä uhkaavaksi 1,6 % vuodessa. Diabeteksen kesto, sairastumisikä, hoitomuoto ja hoitotasapaino vaikuttivat retinopatian ilmaantuvuuteen ja vallitsevuuteen (Kaivonen & Lavikainen 1983, Nielsen 1984a, Nielsen 1984b, Klein et al. 1990, Agardh et al. 1994, Klein 1995a).
Tutkimusten mukaan diabeettisen retinopatian yhden vuoden ilmaantuvuusluvut näyttivät vaihtelevan viiden ja kymmenen prosentin välillä, mutta 10 vuoden kuluessa esitettiin tyypin 1 diabeetikoilla jo lähes 90 % ilmaantuvuuslukuja (Klein R 1995a). Myös proliferatiivisen retinopatian ilmaantuvuus vaihteli eri tutkimuksissa yhdestä neljään prosenttiin vuodessa. Wisconsinin tutkimuksessa on todettu, että tyypin 1 diabeteksessa retinopatia ilmaantui 10 vuodessa neljälle potilaalle viidestä ja insuliinihoitoa saaville tyypin 2 diabeetikoille lähes yhtä usein. Muilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla retinopatia ilmaantuu 10 vuodessa noin kahdelle kolmesta (Klein 1995a). Tyypin 2 insuliinihoitoa saavilla diabeetikoilla diabeettinen retinopatia oli lähes yhtä yleinen kuin tyypin 1 diabeetikoilla (Agardh et al. 1994, Klein 1995a).
Diabeettinen retinopatia näytti kehittyvän jo ennen tyypin 2 diabeteksen puhkeamista. Länsi-Samoalla, jossa tyypin 2 diabetes on yleinen, todettiin lievä diabeettinen retinopatia 5,1 %:lla potilaita, joilla oli heikentynyt glukoosin sieto (Collins et al. 1995). Vastaavaa on todettu myös Pima intiaaneilla, joista 11,2 %:lla retinopatia oli diabeteksen toteamisvaiheessa (Nagi et al. 1997) sekä Suomessa, missä retinopatiamuutoksia oli 4 %:lla potilaista, joilla oli heikentynyt glukoosin sietokyky (Rajala et al. 1998). Lieviä retinopatiamuutoksia on todettu jo diabetesta sairastavilla lapsilla. Oulussa 194:llä diabetesta keskimäärin 4,5 vuotta sairastaneesta 4,6–16,6 vuotiaasta lapsesta oli retinopatiamuutoksia 21 potilaalla (11 %). Kahden ja puolen vuoden seurannan jälkeen oli muutoksia 33 potilaalla, kahdelta muutokset olivat hävinneet (Falck et al. 1996).
Suomalaisissa tutkimuksissa diabeettisen retinopatian vallitsevuus on todettu samansuuntaiseksi kuin kansainvälisissä tutkimuksissa (Kaivonen & Lavikainen 1983, Teräsvirta 1986, Karma et al. 1986, Kokkonen et al. 1993). Oululaisessa Niemen tutkimuksessa vallitsevuus oli alhaisempi, mutta kohteena olivat pelkästään dieettihoitoista ja tablettihoitoista diabetesta sairastavat (Niemi 1989). Diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta koskevia tutkimuksia ei Suomessa ole tehty lukuun ottamatta nuoria (alle 17-vuotiaita) diabeetikkoja, joilla retinopatian esiintyvyys lisääntyi 2,5 vuoden seuranta-aikana 10,8 %:sta 28 %:iin ja vuosittainen ilmaantuvuus arvioitiin olevan 7 % (Falck 1996).
Taulu 2-1. Diabeettisen retinopatian ilmaantuvuus ja vallitsevuus eri tutkimusten mukaan.
| Tutkija | Vuosi | Tyyppi | N | T | Hoito-muoto | Ilmaantuvuus %/seuranta v | Paheneminen %/seuranta v | Vallitsevuus % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Kaivonen & Lavikainen | 1983 | 1 ja 2 | 472 | O | kaikki | 34 | ||
| insuliini | 47 | |||||||
| tabletti | 16 | |||||||
| Foulds et al. | 1983 | 1 ja 2 | 1212 | O | kaikki | 5/1 | 1,2/1 | 27* |
| Nielsen | 1984a | 1 | 227 | O | insuliini | 6/1 | 2,3/1 | 52 |
| Nielsen | 1984b | 2 | 306 | O | tabl/diet | 4,8/1 | 1,1/1 | 45 |
| Dwyer et al. | 1985 | 1 ja 2 | 1135 | O | kaikki | 17,4/1 | 1,6/1 | |
| Mitchell | 1985 | 1 ja 2 | 1210 | F | kaikki | 8/1 | 49 | |
| Karma et al. | 1986 | 1 ja 2 | 328 | O | kaikki | 59 | ||
| Jerneld | 1988 | 1 | 368 | F | insuliini | 47 | ||
| 2 | 140 | F | tabl | 17 | ||||
| Niemi | 1989 | 2 | 1063 | F | tabl/diet | 19 | ||
| Mitchell | 1990 | 1 ja 2 | 5519 | F | kaikki | 8/1 | 35 | |
| Klein R et al. | 1990 | 1 | 996 | F | insuliini | 59/4 | 10,5/4 | 71 |
| 2 | 674 | F | insuliini | 47,4/4 | 7,4/4 | 70 | ||
| 2 | 696 | F | tabl/diet | 43,4/4 | 2,3/4 | 39 | ||
| Lairson et al. | 1991 | 1 ja 2 | 352 | F,O | kaikki | 21 | ||
| Lee et al. | 1992 | 2 | 927 | F,O | tabl/diet | 18,6/12,7 | 25 | |
| Reenders et al. | 1993 | 2 | 387 | O | tabl/diet | 14 | ||
| Kokkonen et al. | 1993 | 1 | 80 | F | insuliini | 80 | ||
| Eggertsen et al. | 1993 | 2 | 213 | F,O | kaikki | 42 | ||
| Araki et al. | 1993 | 2 | 110 | O | kaikki | 6,8/1 | ||
| Agardh et al. | 1994 | 2 | 212 | O | insuliini | 41,0/4 | 5,7/4 | 53 |
| 2 | 157 | O | tabletti | 30,8/4 | 16,1/4 | 35 | ||
| Klein R | 1995a | 1 | 712 | F | insuliini | 89,3/10 | 29,8/10 | 71 |
| 2 | 417 | F | insuliini | 79,2/10 | 23,6/10 | 70 | ||
| 2 | 487 | F | tabl/diet | 66,9/10 | 9,7/10 | 39 | ||
| Collins et al. | 1995 | 2 | 263 | F | kaikki | 43 | ||
| Schranz et al. | 1995 | 2 | 197 | O | kaikki | 57 | ||
| Jacob et al. | 1995 | 1,2 | 1050 | F,O | kaikki | 27 | ||
| Kristensson et al. | 1997 | 1 | 205 | O | insuliini | 38,1/4 | 6,6/4 | |
| Kuiv et al. | 1997 | 1 | 99 | F | insuliini | 82 | ||
| Ilmaantuvuus- ja vallitsevuusluvut prosentteina. * Tutkimuksessa esitetty useampia ilmaantuvuuslukuja. T= Tutkimustapa; O= Oftalmoskopia; F= Silmänpohjakuvaus; N= Tutkittujen potilaiden määrä. | ||||||||
Diabeettisen retinopatian ehkäisyssä teoreettisesti tehokkain tapa olisi ehkäistä diabeteksen synty. Tällaista keinoa ei ainakaan toistaiseksi ole löytynyt, mutta käynnissä on tutkimuksia, joissa pyritään estämään tai siirtämään diabeteksen puhkeamista (Alberti 1993, Bingley 1997). Diabeteksen hyvän hoidon tehosta mikroangiopatioiden, myös retinopatian ehkäisyssä on olemassa selkeää näyttöä. Amerikkalainen tutkimusryhmä totesi, että tehokas hoito viivyttää selkeästi komplikaatoiden syntyä ja hidastaa niiden kehitystä tyypin 1 diabeetikoilla. Tehostetun hoidon todettiin tutkimuksessa vähentävän retinopatian kehittymisriskiä 76 %:lla perinteiseen hoitoon verrattuna potilailla, joilla ei hoidon alussa ollut retinopatiaa ja hidastavan retinopatian etenemistä 54 %:lla niistä potilaista, joilla hoidon alussa oli hyvin lieviä tai keskivaikeita ei-proliferatiivisia retinopatiamuutoksia. Retinopatian kehittyminen proliferatiiviseksi taikka vaikeaksi ei-proliferatiiviseksi väheni 47 %:lla (DCCT Research Group 1993). Huonon sokeritasapainon on todettu olevan yhteydessä diabeettisen retinopatian kehittymiseen myös muissa tutkimuksia (Klein 1995b, Agardh et al. 1997). Psyykkinen stressi näyttää edelleen lisäävän retinopatian riskiä huonossa sokeritasapainossa olevilla (Jacobson et al. 1985).
Glukoositasapaino on yhteydessä komplikaatoiden kehittymiseen myös tyypin 2 diabeteksessa. Hyvän glukoositasapainon hyöty on sitä suurempi, mitä varhemmin diabeteksen toteamisen jälkeen se saavutetaan ja mitä lähempänä normoglykemiaa pysytään (DCCT Research Group 1995). Toisaalta, koska äkillinen sokeritasapainon paraneminen näyttää nopeuttavan retinopatian kehittymistä, retinopatiaa tulee hoitoa tehostettaessa seurata tiiviisti. Jos hoitoa vaativia muutoksia on, laserhoito tulee antaa ennen diabeteksen hoidossa tehtäviä muutoksia (Henricsson et al. 1996a, Chantelau & Kohner 1997). Tyypin 2 diabeteksessa myös hyvän hoitotasapainon tavoittelemiseen on todettu liittyvän ongelmia (Nathan 1995).
Norjalaisessa tutkimuksessa todettiin, että diabeteksen pitkäkestoinen tehostettu hoito hidastaa ei-proliferatiivisen retinopatian kehittymistä (Brinchmann-Hansen et al. 1992). Samoin Italiassa todettiin 10 vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa, että huono metabolinen kontrolli sekä lisäsi diabetesta sairastavan riskiä kehittää retinopatia että nopeutti olemassa olevan retinopatian pahenemista (Giansanti et al. 1994). Vastaava tulos saatiin myös Japanissa, jossa veren glukoositaso, diabeteksen kesto ja proteinuria olivat tärkeitä retinopatian riskitekijöitä iäkkäillä diabeetikoilla (Araki et al. 1993). Raskauden aikana diabeetikoilla on todettu jo vähäinen veren glukoosipitoisuuden lisääntymisen lisäävän diabeettisen retinopatian pahenemisen riskiä (Chew et al. 1995a). Diabeteksen perushoidon ohessa on huolehdittava hyperlipidemian (Chew et al. 1996) ja kohonneen verenpaineen hoidosta (Parving 1991).
Wisconsinin tutkijaryhmä korosti sekä diabeetikoiden että hoitavan henkilöstön koulutuksen merkitystä näkövammaisuuden ehkäisyssä (Newcomb et al. 1992). Myös englantilainen tutkijaryhmä tähdensi henkilöstön koulutusta ja lisäksi potilaiden tietotason merkitystä. Todettiin, että diabeetikoiden on tärkeää ymmärtää, että diabeettinen retinopatia voi edetä oireettomana näköä uhkaavaksi (Owens et al. 1991).
Angiotensiiniä konvertoivaa entsyymiä inhiboivista lääkkeistä kaptopriilin on todettu hidastavan diabeettisesta mikroangiopatiasta johtuvaa munuaistoiminnan heikkenemistä (Chan et al. 1992, Lewis et al. 1993). Näiden lääkkeiden myönteisestä vaikutuksesta myös retinopatiaan alkaa olla yhä vahvempaa näyttöä (Jackson et al. 1992, Chase et al. 1993, Chaturvedi et al. 1998b). Trombosyyttien aggregoitumista estävien dipyridamolin ja asetyylisalisyylihapon kyvystä estää mikroaneurysmien syntyä on esitetty jonkinlaista viitettä (Clark & Lee 1995). Asetyylisalisyylihappohoito ei toisaalta näyttänyt lisäävän lasiaisvuotojen määrää (Chew et al. 1995b). On myös esitetty, että pentoksifylliini kykenee lisäämään silmän suonikalvon verenkiertoa (Sebag et al. 1994). Näitä lääkkeitä ei kuitenkaan käytetä yleisesti diabeettisen retinopatian ehkäisyssä.
Diabeettisen retinopatian hoidossa keskeistä on diabeteksen hyvä perushoito, vaskulaaristen lisätautien, erityisesti korkean verenpaineen hoito, silmänpohjien fotokoagulaatio- eli laserhoito ja retinopatian komplikaatioissa erityyppiset kirurgiset hoitomuodot (Suomen diabetesliitto ry:n retinopatiatyöryhmä 1992). Diabeettisen retinopatian keskeinen hoitomuoto on foto- eli valokoagulaatio, jonka Meyer-Schwickerath otti ensimmäisenä käyttöön vuonna 1959 käyttäen ksenon-valoa (Meyer-Schwickerath 1959). Fotokoagulaation energialähteenä käytetään nykyisin useimmiten argonlaseria, jonka valo on monokromaattista, vihreää (aallonpituus 514 nanometriä) (Klemetti & Karma 1986). Fotokoagulaatio ehkäisee uudissuonten muodostusta ja vähentää makulaturvotusta (Davis & Rand 1992). Laserhoidolla pyritään iskeemisen ja hypoksisen verkkokalvon arpeuttamiseen, jolloin sekä hapen tarve että kulutus vähenevät. Laserhoidon sinänsä on todettu aiheuttavan näkökenttämuutoksia, mutta niiden merkitys jokapäiväisessä elämässä oli vähäinen (Henricsson & Heijl 1994b).
Fotokoagulaatiopolttojen määrä riippuu retinopatian vaikeudesta. Tavallisesti se on 1 500–3 000 polttoa silmää kohti (Klemetti & Karma 1986). Hoito riippuu retinopatian tyypistä. Makulopatiassa laserhoidolla pyritään tihkuvien kapillaarien sulkemiseen ja sitä kautta turvotuksen ja lipidieksudaattien hoitamiseen makulan alueella. Tärkeänä tavoitteena on keskeisen näön säilyttäminen. Vaikean taustaretinopatian hoito on harvahko (alle 2 000 polttoa silmää kohti) panretinaalinen laserhoito. Proliferatiivisen retinopatian hoito on välitön panretinaalinen laserhoito, jossa annetaan vähintään 2 000–3 000 polttoa silmää kohti.
Lasiaisvuoto hoidetaan aluksi konservatiivisesti, ja ellei lasiainen kirkastu, tehdään lasiaisenpoistoleikkaus, joka on osoittautunut hyödylliseksi (Summanen 1989). Samalla täydennetään tarvittaessa laserhoito uusien vuotojen ehkäisemiseksi. Verkkokalvon irtoaminen vaatii tilanteen mukaisia kirurgisia lisätoimenpiteitä. Diabeettiseen retinopatiaan liittyvän uudissuoniglaukooman hoitona on laserhoito, glaukooman oireenmukainen hoito ja tarvittaessa perifeerisen retinan ja sädekehän jäädytyshoito (Suomen diabetesliiton retinopatiatyöryhmä 1992).
Fotokoagulaatiohoito ehkäisee näkövamman kehittymisen vähintään 50–60 %:lla hoidetuista (The Diabetic Retinopathy Study Research Group 1978 ja 1981, Retinopathy Working Party 1991, Davis & Rand 1992). Näkövamman ehkäisyteho on erään arvion mukaan yli 70 %, kun otetaan huomioon, että toisen silmän näkökyvyn säilyminen on toiminnan kannalta ratkaisevaa (Rohan et al. 1989). Laserhoidon teho on todettu myös makulaturvotuksessa (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group 1985). Viime aikoina on esitetty, että diabeettisen retinopatian potentiaalisesti aiheuttamasta sokeudesta voitaisiin tehokkaalla seulonnalla ja hoidolla ehkäistä jopa yli 90 % (Ferris 1994). Hoidon varhainen toteuttaminen on tärkeää (The Diabetic Retinopathy Study Research Group 1978). Laserhoidon on myös väitetty ehkäisevän näkökyvyn heikkenemistä jopa tehokkaammin tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeetikoilla (Ferris 1996).