| Diabeettisen retinopatian valokuvaseulonnan kustannukset ja hyödyt sekä näkövammaisten elämänlaatu ja kuolleisuus: | ||
|---|---|---|
| Edellinen | Seuraava | |
Terveydenhuollon tavoitteena on tuottaa terveyttä, mutta taloudellinen ajattelu ja toiminta heijastavat kansantalouden perusparadigman, niukkuuden talouden olemusta. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että voimavaroja (kuten rahaa, henkilöstöä, kalustoa jne.) on aina rajallisesti suhteessa ihmisten tarpeisiin, joista terveys on yksi keskeinen. Joudutaan tekemään valintoja, joihin terveystaloustieteessä on kehitetty menetelmiä, joissa otetaan huomioon sekä kustannukset että terveysvaikutukset (Drummond 1990, Mooney 1992, Drummond et al. 1997).
Terveys on subjektiivinen käsite, eikä sitä ole voitu määritellä yksiselitteisesti. Käsitteellisesti voidaan erottaa täydellinen terveys ja optimaalinen terveys. Täydellistä terveyttä on tuskin olemassa, mutta optimaalisesta terveydestä voidaan puhua silloin, kun terveyden lisäämiseen tähtäävä voimavarojen käyttö tavoittaa saavutettavan terveyden lisäyksen tuottaman hyödyn (Cohen & Henderson 1993). Terveys määrittyy tutkittavasta kohteesta ja käytetyn intervention aiheuttamasta muutoksesta.
Taloudellinen arviointi antaa yhden ulottuvuuden terveydenhuolto-ohjelman arviointiin. Sen vuoksi ennen taloudellista arviointia tulee vastata seuraaviin kysymyksiin: Voiko ohjelma toimia? Onko toimenpiteestä, palvelusta tai ohjelmasta enemmän hyötyä vai haittaa ihmisille, jotka noudattavat täysin sen ohjeita ja suosituksia? Tämä arviointi selvittää ohjelman tehoa (efficacy). Toimiiko ohjelma? Tuottaako toimenpide, palvelu tai ohjelma enemmän hyötyä vai haittaa niille ihmisille, joille sitä tarjotaan? Tällainen terveydenhuollon arviointi, joka käsittelee sekä palvelun tehoa että palvelua käyttävien hyväksyntää, on vaikuttavuuden (effectiveness) taikka käytettävyyden arviointia. Saavuttaako ohjelma ne, jotka sitä tarvitsevat? Onko toimenpide, palvelu tai ohjelma kaikkien siitä mahdollisesti hyötyvien käytettävissä? Tällainen arviointi käsittelee saavutettavuutta (availability) (Drummond et al. 1997).
Diabeettisen retinopatian seulontaan käytetyt voimavarat ovat poissa muista käyttötarkoituksista; taloustieteessä käytetään tällöin käsitettä vaihtoehtoiskustannus (Blair & Kenny 1987). Voimavarojen tarkoituksenmukainen käyttö edellyttää sitä, että selvitetään niiden kohdentamisen tehokkuus, eli se mihin voimavarat käytetään, ja tuotannollinen tehokkuus, eli se miten voimavarat käytetään. Lisäksi oleellista on, kenelle palveluja tuotetaan (Santerre & Neun 1996). Keskeiset kysymykset ovat siten seuraavat: Onko tämä terveystoimenpide, -palvelu tai -ohjelma toteuttamisen arvoinen verrattuna samojen voimavarojen käyttöön muuhun tarkoitukseen? Olemmeko tyytyväisiä, että terveydenhuollon voimavarat käytetään juuri näin eikä muutoin? (Drummond et al. 1997).
Edellä on osoitettu diabeettisen retinopatian seulonnan kyky löytää hoidettava tauti ja laserhoidon kyky estää muutoin syntyvä näkövamma (Taylor et al. 1990, Harding et al. 1995, Retinopathy Working Party 1991, Davis & Rand 1992). Samoin on selkeästi osoitettu, että diabeettisen retinopatian seulonnan ja hoidon avulla voidaan ehkäistä näkövammaisuutta (Ferris 1994). Ongelmana on nykyisen seulonta- ja hoitokäytännön kannalta perusterveydenhuollossa tehtävän oftalmoskopian huono herkkyys ja tutkimuksen tekemättä jättäminen (Reenders et al. 1992) ja toisaalta se, että silmälääkärit, joilla on merkittävä osa nykyisessä hoitojärjestelmässä, ovat keskittyneet suuriin kaupunkeihin. Terveyskeskuksissa tehtävän silmänpohjavalokuvausseulonnan voi olettaa parantavan saavutettavuutta.
Seulonnan kustannuksia, vaikuttavuutta ja hyötyjä on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa ja erilaisilla menetelmillä mm. diabeteksen toisen mikroangiopatiakomplikaation, nefropatian osalta (Borch-Johnsen et al. 1993, Le Floch et al. 1994, Kiberd & Jindal 1995). Cohen ja Henderson (1993) referoivat useita seulontatutkimuksia kustannus-hyöty näkökulmasta. He toteavat yhteenvetonaan, että monissa syöpäsairauksissa laajemman väestön seulonta on todennäköisesti kannattavampaa kuin saman väestön toistuva seulonta. Kohdennetun seulonnan, jollaisesta diabeettisen retinopatian seulonnassa on kyse, hyöty riippuu riskitekijöitä koskevasta epidemiologisesta tiedosta (Szklo 1990). Myös seulonnan tehokas jäärjestäminen ja korkea etiikka ovat tärkeitä (Holland 1993).
Käytännössä seulonta on usein monivaiheista toimintaa, jossa ei riitä pelkästään yhden seulontatestin herkkyyden, osuvuuden ja kustannusten tutkiminen. Tämän takia joudutaan useissa tutkimuksissa turvautumaan myös aikaisempaan tutkimustietoon perustuviin arvioihin. Seulonnan kannattavuuskaan ei ole itsestään selvyys (Szklo 1990, Holland 1993, Noller 1996, Smeeth & Iliffe 1998). Terveydenhuollon teknologian arviointitutkimuksissa käytettyjen diagnostisten testien luonne aiheuttaa virheellisten arviointien kertautumista ja vain tutkimuksissa, joissa menetelmien herkkyyttä ja osuvuutta voidaan arvioida, voidaan valaista virheen suuruutta ja suuntaa (Phelps 1993).