| Diabeettisen retinopatian valokuvaseulonnan kustannukset ja hyödyt sekä näkövammaisten elämänlaatu ja kuolleisuus: | ||
|---|---|---|
| Edellinen | Seuraava | |
Maailman terveysjärjestö (WHO) määrittelee diabeteksen eli sokeritaudin, diabetes mellitus, tilaksi, jossa veren glukoosipitoisuus on hoitamattomana lisääntynyt pitkäaikaisesti. Kyseessä ei siten ole yhtenäinen tauti, vaan glukoosin lisäys voi johtua erilaisista tekijöistä (Report of WHO Study Group 1985).
Diabeteksen diagnoosi perustuu kokoveren tai plasman glukoosipitoisuuden määrittämiseen kapillaari- tai laskimoverinäytteestä. Potilaalla on diabetes, mikäli kokoveren paastoglukoosipitoisuus laskimonäytteestä on kahdesti 6,7 mmol/l tai enemmän ja/tai kapillaariverinäytteestä määritetty glukoosipitoisuus on 2 tuntia 75 g glukoosia sisältävän oraalisen glukoosirasituksen jälkeen 11,1 mmol/l tai enemmän ja/tai satunnainen aterian jälkeinen kapillaariverinäytteestä mitattu glukoosipitoisuus on 11,1 mmol/l tai enemmän. Jos veren glukoosi määritetään laskimoverestä, 2 tunnin verenglukoosi 10,0 mmol/l tai enemmän riittää diabeteksen diagnoosiin (Uusitupa et al. 1994). Diabeteksen diagnostisista kriteereistä on yhdysvaltalainen asiantuntijakokous antanut oman suosituksensa, jossa diagnostiset rajat perustuvat plasman glukoosipitoisuuksiin (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 1997). Keskustelu diagnostisista kriteereistä jatkuu (DEKODE Study Group 1998, Wahl et al. 1998, Wareham & O’Rahilly 1998, Keen 1998).
Diabetesta on kahta päätyyppiä. Toinen tavallisesti lapsuus- taikka nuoruusiällä alkava tyyppi 1 ‘insuliinista riippuva diabetes’ (insulin dependent diabetes mellitus, IDDM) alkaa tavallisesti klassisin oirein: jano, väsymys, painonlasku ja lisääntynyt virtsaamistarve. Nämä klassiset oireet saattavat myös puuttua (Koivisto et al. 1995). Näillä potilailla on taipumusta ketoasidoosiin ja laihtumiseen. Heillä voidaan todeta heikentynyt haiman insuliinituotanto ja useimmiten saarekesolu- ja/tai insuliiniautovasta-aineita.
Toinen, tyyppi 2, ‘insuliinista riippumaton diabetes’, (non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM) alkaa yleensä 40. ikävuoden jälkeen ja on usein vähäoireinen tai oireeton. Valtaosa näistä potilaista on ylipainoisia ja heillä ei yleensä ole taipumusta ketoasidoosiin, eikä hoidossa useimmiten tarvita insuliinia, ainakaan hoidon alkuvaiheessa.
Diabeteksen vallitsevuus koko väestössä on WHO:n mukaan arvioitu olevan noin 3 % (Kohner & Porta 1991). Vallitsevuus vaihtelee kuitenkin maittain ja väestöryhmittäin (Tuomilehto et al. 1986, van der Veen 1988, Vaughan et al. 1989, Jarret 1989, Tuomilehto et al. 1991, Karvonen et al. 1993, Lee et al. 1995, Lionis et al. 1996). Tyypin 2 diabetes on pääasiallisin diabeteksen muoto lähes kaikissa väestöissä (Jarret 1989). Diabeteksen ilmaantuvuuden ja vallitsevuuden kasvu on todettu useissa tutkimuksissa eri maissa (Michaelis et al. 1987, Vaughan et al. 1989, Keiding et al. 1989, Andersson et al. 1991, Laakso et al. 1991, Yang et al. 1995, Reunanen 1996, Zimmet et al. 1997).
Suomessa lääkkeillä hoidetun diabeteksen vallitsevuus on hyvin tiedossa sairausvakuutuksen lääkekorvausten perusteella (Reunanen 1990, Reunanen 1996, Suomen lääketilasto 1998), mutta pelkästään ruokavaliohoitoa saavien diabeetikojen lukumäärästä tietoa on vähemmän. Kansaneläkelaitoksen Mini-Suomi haastattelututkimuksessa 1979–80 todettiin 30 vuotta täyttäneiden henkilöiden diabeteksen ikävakioiduksi vallitsevuudeksi 4,5 %, josta ruokavaliohoitoisia oli 1,6 %, tablettihoitoisia 2,1 % ja insuliinihoitoisia 0,8 %. Diabeteksen vallitsevuuden todettiin lisääntyvän iän myötä (Aromaa et al. 1989). Diabetes oli tiedossa 6,1 %:lla 55-vuotiaista oululaisista miehistä ja 3,0 %:lla naisista. Lisäksi glukoosirasituskokeella diagnosoitiin aiemmin toteamaton diabetes 4,5 %:lla miehistä ja 3,7 %:lla naisista (Rajala et al. 1995). 70 vuotta täyttäneistä pohjoissuomalaisista miehistä diabetes oli 22 %:lla ja naisista 28,2 %:lla (Hiltunen et al. 1995).
Suomessa tyypin 1 diabetekseen sairastuu lapsista (0–14-vuotiasta) vuosittain noin 300 ja nuorista (15–29-vuotiasta) vastaavasti noin 600 henkilöä (Reunanen 1990). Ilmaantuvuus on teollistuneiden maiden korkein (van der Veen 1988, Karvonen et al. 1993). Kaikkiaan Suomessa diagnosoidaan vuosittain noin 15 000 uutta diabetestapausta, heistä runsaalla 2 000:lla on tyypin 1 diabetes. Lääkekorvausoikeuden diabeteksen perusteella saa vastaavasti vuosittain 12 000 suomalaista (Reunanen 1996).
Diabeetikkojen kokonaismääräksi Suomessa on arvioitu 130 000 (Reunanen 1990), sittemmin 150 000 (Reunanen 1996). Oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin oli 119 197 suomalaisella vuonna 1997 (Suomen lääketilasto 1998), joten dieettihoitoista diabetesta sairastavat huomioon ottaen potilaiden kokonaismäärä on todennäköisesti 150 000–170 000.
Diabeteksen kansanterveydellinen merkitys liittyy sairauden pitkäaikaishaittoihin, kuten ajan myötä kehittyviin elinkomplikaatioihin. Tyypin 1 diabetes lyhentää odotettavissa olevaa elinaikaa; kuolemanvaara on noin kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna (Tuomilehto et al. 1989, Tuomilehto & Lounamaa 1990). Tärkeimmät kuolinsyyt ovat iskeeminen sydänsairaus ja munuaisten vajaatoiminta. Tyypin 2 diabeteksessa tärkein kuolinsyy ja eliniän lyhentäjä on sepelvaltimotauti ja muut valtimoita ahtauttavat sairaudet (Pyörälä et al. 1987, van der Veen 1988, Mykkänen & Niskanen 1990, Koivisto & Uusitupa 1997).
Diabeteksessa elinkomplikaatioihin johtavia mikroangiopatiaa ja makroangiopatiaa on tutkittu laajasti, mutta niiden lopullisia syitä ei täysin tunneta. Van der Veen arvioi hyperglykemian ja hyperinsulinemian olevan todennäköisesti tärkeimmät komplikaatioita aiheuttavat tekijät tyypin 1 diabeteksessa. Tyypin 2 diabeteksessa hän arvioi geneettisen rakenteen olevan glukoosi-intoleranssin, dyslipoproteinemian ja mahdollisesti hypertensionkin kehittymisen taustalla (van der Veen 1988). Lipidiaineenvaihdunnan häiriöt (Crepaldi & Manzato 1988) ja glukoosi-intoleranssi sekä insuliiniresistenssi ovat keskeisiä diabetekseen liittyviä ja tutkimuksen kohteena olevia asioita (Yadkin et al. 1990, Skarfors et al. 1991). Nämä sepelvaltimotautiriskiä lisäävät tekijät, kuten korkea verenpaine ja tupakointi, liittyvät elintapoihin ja ovat siten periaatteessa muutettavissa (Turner et al. 1998). Mikro- ja makroangiopatian yhteyteen viittaa mikroalbuminurian ateroskleroottista verisuonisairautta ennustava merkitys (Deckert et al. 1996, Forsblom & Ekstrand 1997).
Diabeteksen aiheuttamat yhteiskunnalliset kustannukset on Suomessa vuonna 1989 arvioitu noin kahdeksi miljardiksi markaksi (Kosonen & Valkama 1993). Yhdysvalloissa diabeteksen hoitoon käytettiin 14,6 % terveydenhuoltomenoista vuonna 1992, yhteensä 45,2 miljardia dollaria (O’Brien et al. 1998). Diabeetikot käyttävät terveyspalveluita muuta väestöä enemmän (Selby et al. 1997, Krop et al. 1998) ja hoidon aiheuttamat kustannukset johtuvat lähinnä elinkomplikaatioiden hoidosta (Leese 1992, Songer 1992, Kangas et al. 1995, Kansaneläkelaitos 1996). Kustannusten on todettu olevan yhteydessä hoitotasapainoon (Gilmer et al. 1997). Diabeteksen kustannuksista suoria, hoidosta aiheutuvia kustannuksia on todettu olevan noin kaksi viidesosaa kokonaiskustannuksista (Warner et al. 1996)
Diabeteksen hoito järjestetään pääosin perusterveydenhuollossa. Suomessa diabeteksen ensisijainen hoitopaikka on terveyskeskus 70 %:lla, sairaalan poliklinikka 20 %:lla ja yksityislääkäri taikka työterveyshuolto 10 %:lla (Kangas 1993). Perusterveydenhuollon roolia diabeteksen hoidossa pidetään tärkeänä myös muualla (Kimnon 1993) ja useimpien diabetesta sairastavien potilaiden hoito arvioidaan kyettävän järjestämään perusterveydenhuollossa (Howitt & Cheales 1993), mutta kriittisen arvioinnin ja kehittämisen tärkeyttä on korostettu (Walford 1991). Jos hoito ei ole ollut järjestelmällistä, tulokset ovat jääneet heikoiksi (Griffin 1998). Diabeteksen hoidon tärkeyttä heijastavat lukuisat kansalliset ja kansainväliset hoitosuositukset, joita taudista on annettu (Komiteamietintö 5 1976, Alberti & Gries 1988, Uusitupa et al. 1994, Koivisto et al. 1995). Diabeteksen seulonta sen sijaan on avoin kysymys (Dowse et al. 1992), vaikka kehittettyjä menetelmiä on jo vertailtukin (Hahl et al. 1998).
Diabeteksen hoidon tuloksellisuutta ja siihen vaikuttavia tekijöitä on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa. Tehostetun hoidon merkitys elinkomplikaatioiden ehkäisyssä on nykyisin laajalti tunnettu ja hyväksytty, varsinkin tyypin 1 diabeteksessa (Tuomilehto & Lounamaa 1990, Koivisto 1990, DCCT Research Group 1993, Lasker 1993, Amiel 1993, Amiel 1994a, Amiel 1994b, UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998a). Toisaalta hyvä glukoositasapaino saavutetaan vain alle puolella diabetesta sairastavista (Seppälä et al. 1989, O’Connor 1991). St.Vincentin kokoukessa 1989 asetettuihin (Kohner & Porta 1992) tavoitteisiin verrattuna diabeteksen hoidossa on edelleen runsaasti tehostettavaa (Stolar & Endocrine Fellows Foundation Study Group 1995). On esitetty, että järjestelmällisellä hoito-ohjelmalla (Thorell et al. 1994) ja integroidulla hoidolla hoitotuloksia voidaan parantaa (Diabetes Integrated Care Evaluation Team 1994), mutta aina eivät tulokset ole olleet odotusten mukaisia (de Weerdt et al. 1991). Diabeetikkojen neuvonnalla ja ohjannalla on suuri merkitys hoidon onnistumisessa (Dunn 1990, Redhead et al. 1993), ja sosiaalisen tuen on todettu parantavan ja runsaan stressin sekä vähäisen sosiaalisen tuen heikentävän glukoositasapainoa (Griffith et al. 1990). Diabetesta sairastavat henkilöt pitävät toisaalta sairauttaan hallittavana ja vain vähäisessä määrin sattumanvaraisena (Aalto & Kangas 1993). Suomessa on myös arvioitu sairastavuuden ja kuolleisuuden perusteella, etteivät hoidon laatu ja hoitomyöntyvyys ilmeisesti vaihtele sosiaaliluokan mukaan (Koskinen et al. 1996), mutta Englannissa alempien sosiaaliluokkien diabeetikkojen kuolleisuus on todettu ylempiä suuremmaksi (Chaturvedi et al. 1998a).