3.1. Diabeettinen retinopatia seulonnan kohteena

Seulonta on sekundaariprevention piiriin kuuluva terveyteen vaikuttamisen keino, jolla tarkoitetaan oireettoman sairauden etsimistä ja löytämistä vaiheessa, jossa sairaus on paremmin, tehokkaammin ja tuloksellisemmin hoidettavissa kuin oireisena (Cohen & Henderson 1993). Ennen seulontaan ryhtymistä on tärkeää muistaa, että seulonnan kohteena olevan taudin ja seulontatestin sekä kohdeväestön tulee täyttää tiettyjä edellytyksiä. Nämä Wilsonin ja Jungnerin WHO:n raportissa esittämät seulonnan yleiset periaatteet ovat seuraavat: Seulonnan kohteen tulee olla tärkeä kansanterveysongelma. Havaittua tautia sairastaville tulee olla olemassa hyväksytty hoito. Havaitun taudin diagnosointiin ja hoitoon tulee olla voimavaroja. Seulonnan kohteena olevalla taudilla tulee olla havaittavissa oleva esiaste tai varhainen oireinen vaihe. On oltava olemassa sopiva testi tai tutkimusmenetelmä. Testin tulee olla väestön hyväksymä. Taudin luonnollinen kulku, mukaan lukien kehitys piilevästä ilmisairaudeksi, tulee olla tiedossa. Tulee olla hyväksytty toimintamalli siitä, keitä hoidetaan potilaina. Kustannusten (mukaan lukien todettujen tapausten diagnosointi ja hoito) tulee olla taloudellisessa tasapainossa muuhun terveydenhuoltoon käytettyihin varoihin verrattuna ja tautitapausten etsinnän tulisi olla jatkuva prosessi, ei ‘kerran kaikille’ projekti (Wilson & Jungner 1968). Kohnerin mukaan diabeettinen retinopatia täyttää seulonnan edellytykset hyvin (Kohner 1993).

Yleisesti seulontaan liittyy eettisiä ongelmia, koska seulonnassa joudutaan käyttämään testiä, joka ei ole täydellinen. Testin avulla voidaan todeta vain osa siitä, mitä halutaan ja samalla saadaan vääriä positiivisia tuloksia, jotka eivät osoittaudu merkityksellisiksi. Väärät negatiiviset tulokset aiheuttavat väärää turvallisuudentunnetta. Ongelma on myös se, että seulottava sairaus ei ole todettaessa aina kaikilta hoidettavissa tai sairastamisaika pitenee seulonnan johdosta (Vertio 1998).

Seulontaa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon seulonnan edellytykset: laatu, tehokkuus, tyydyttävyys ja erottelutaipumus (Abramson 1990). Seulontaa varten on kehitettävä menetelmä, seulontatesti riskiryhmän havaitsemiseksi (Bron & Cheng 1986). Diabeettisen retinopatian seulontaan on käytettävissä silmänpohjan suoraan aistinvaraiseen tarkasteluun perustuva oftalmoskopia ja silmänpohjan tilan dokumentointi valokuvauksen avulla (Retinopathy Working Party 1991). Valokuvaus voidaan tehdä laajennetun tai laajentamattoman mustuaisen kautta, mustavalkoiselle filmille tai värifilmille erilaisilla kuvakulmilla (tavallisimmin 30˚, 45˚ tai 60˚), ja kuvia voidaan ottaa yksi tai useampia kaksiulotteisena tai stereoskooppisena. Yhdysvaltalainen seulontasuositus pitää stereoskooppista 7-kentän silmänpohjakuvausta diabeettisen retinopatian seulonnan tietynlaisena kultaisena standardina, johon muita seulontamenetelmiä tulisi verrata, (American Gollege of Physicians et al. 1992).

Seulontatestiä arvioitaessa tärkeitä käsitteitä ovat testin herkkyys (sensitivisyys) ja osuvuus (spesifisyys) (Sox 1989). Ideaalisen seulontatestin herkkyyden tulisi olla 100 % ja sillä tulisi olla myös hyvä osuvuus. Tarkoituksenmukaisimman seulontamenetelmän valintaan vaikuttavat paitsi menetelmän herkkyys ja osuvuus myös siitä aiheutuvat kustannukset, toteuttamiskelpoisuus terveydenhuoltojärjestelmässä ja hyväksyttävyys kohderyhmän keskuudessa. Sekä oftalmoskopiaa että erimuotoista silmänpohjakuvausta on menestyksellisesti käytetty diabeettisen retinopatian seulonnassa (Agardh et al. 1993, Taylor 1995, Harding et al. 1995, Joannou et al. 1996). Seulontamenetelmän ohella seulonnan toteutustapa, seulontamallin valinta on tärkeää. Suomessa valtaosa diabeetikoista hoidetaan terveyskeskuksissa (Kangas 1993), joille on annettu myös muita seulontatehtäviä (Valtakunnallinen suunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vuosina 1993–1996). Myös Englannissa on erikoisklinikoihin perustuvaa seulontaa pidetty riittämättömänä (Leese et al. 1996).