6.3. Keskeiset tutkimustulokset

6.3.1. Hoitajat ja heidän työyhteisönsä depressiopotilaiden tunnistajina ja hoitajina

Hoitajista ne, joiden kokemus terveyskeskustyöstä oli lyhyt, kertoivat tapaavansa depressiivisiä asiakkaita työssään hyvin usein verrattuna kokeneiden hoitajien arvioon. Koulutuksen jälkeen käsityserot tasaantuivat. Nuorten työntekijöiden vähäisempi työ- sekä elämänkokemus saattoivat vaikuttaa siihen, että he näkivät depression mahdollisuuden kaikessa asiakkaan tavanomaisesta poikkeavassa käyttäytymisessä tai oireiden kuvauksessa. Omien elämän- ja työkokemusten karaisemat hoitajat taas saattavat Neesen (1991) mukaan pitää depressiota normaalina ikään, sairauteen tai elämäntilanteeseen liittyvänä reaktiona. Yleislääkäreiden osalta kokeneiden lääkärien kyky tunnistaa depressiota on ollut nuoria kollegoita parempi (Dowrick ym. 1996, Poutanen 1996), mutta työnohjaus tai depressiokoulutus on vähentänyt alttiutta tunnistaa depressio (Joukamaa ym. 1995, Kiuttu ym. 1996). Voidaankin olettaa, että kokemus ja koulutus vähentävät työntekijän herkkyyttä, mutta lisäävät tarkkuutta tunnistaa masennus. Tässä tutkimuksessa koulutus ilmeisesti lisäsi sekä kokeneiden että nuorempien hoitajien erotusdiagnostisia taitoja erottaa masennus normaalista mielialanvaihtelusta. Koulutuksessa annettiin luentojen, kirjan, videon, eläytymisharjoitusten ja keskustelun muodossa runsaasti tietoa masennuksen oireista ja ilmenemismuodoista.

Yli 20 vuotta työskennelleet hoitajat kohtasivat depressiopotilaita mielestään vähiten. Onkin perusteltua miettiä, vaikuttaako heidän oma työuupumuksensa niin, että depressiopotilaiden tunnistamista voidaan tiedostamattomasti välttää. Saarisen (1995) mukaan hoitohenkilöstön omaan työidentiteettiin, jaksamiseen, valmiuksiin ja persoonallisuuteen liittyvät tekijät ovat suoraan yhteydessä halukkuuteen tunnistaa depressio. Myös ajanpuute ja rutiinien hoitamisen pakko voi aiheuttaa mielialakysymysten välttämistä (Kuronen 1994). Haastatelluista depressiivisiä potilaita kohtasivat eniten työikäisten asiakkaiden kanssa avoterveydenhuollossa työskentelevät hoitajat. Myös Poutasen (1996) tutkimuksessa työikäiset arvioitiin riskiryhmäksi depressioon sairastuvuuden suhteen.

Depression keskeisiä oireita kysyttäessä hoitajat mainitsivat kaikki lääketieteellisessä diagnostiikassa mainitut kliiniset ydinoireet. Keskeisimpinä oireina kyselyyn osallistuneet hoitajat pitivät unihäiriöitä ja väsymystä. Näitä oireita myös depressiopotilaat itse tuottavat eniten hakeutuessaan terveyskeskushoitoon (Widmer ja Cadoret 1979, Priest 1994, Poutanen 1996). Hoitajat pitivät keskeisinä oireina myös kuolemaan tai itsemurhaan liittyviä ajatuksia. Masennustiloihin liittyy korkea itsemurhakuolleisuus ja ne ovat merkittävin yksittäinen itsemurhan riskitekijä (Black ja Winokur 1990, Isometsä 1994). Mielialan laskun liitti depressioon 24 % ja elämänilon vähenemisen 27 % kyselyyn osallistuneista hoitajista. Myös haastatelluilla nämä olivat keskeisiä tunnistamiseen vaikuttavia tekijöitä. Potilas ei useimmiten viesti mielihyvän ja elämänhalun puuttumista verbaalisesti. Vuorovaikutuksessa syntyvä ilmapiiri sekä työntekijän empaattisuus ja kyky eläytyä potilaan tunnetiloihin ratkaisee sen, tulevatko depressiosta viestivät oireet tunnistetuiksi.

Haastatellut hoitajat pitivät keskeisinä oireina myös itsestä huolehtimiseen ja itsehillintään liittyviä muutoksia, epämääräisten somaattisten oireiden esiintymistä ja ahdistuneisuutta. Myös näiden tunnistaminen vaatii kiinnostuneisuutta, kykyä kuunnella, kysyä ja katsoa suoraan, havainnoida toimintaa ja luoda kiireetön ilmapiiri, jossa oireet voivat tulla esiin (Preisner 1980, Pelkonen 1989, Paykel ja Priest 1992, Salokangas 1995, Larivaara ja Isohanni 1996). Aikaisempien tutkimusten mukaan hoitajat tunnistavat depression parhaiten potilailla, joiden minäkuva on negatiivinen, joilla on itsetuhoajatuksia ja vegetatiivisia oireita sekä toivottomuutta (Kerr 1987–88, Zausniewski 1994a). Tunnistamisen tarkkuus on vaihdellut 25–50 %:n välillä, mutta vain pieni osa hoitajien ja potilaiden arvioista potilaan psyykkiseen tilaan liittyen on ollut yhdenmukaisia (Briscoe 1986, Plummer ym. 1997). Suomessa ei vastaavia tutkimuksia ole julkaistu. Nyt haastatellut hoitajat kuvasivat tilanteita, joissa heillä on tullut epäily asiakkaan masentuneisuudesta, ja ottaessaan asian puheeksi myös asiakas on tunnistanut olevansa depressiivinen. Vaikka haastatelluista yksikään ei kokenut saaneensa koulutuksestaan valmiuksia depression hoitoon, heistä usealla oli luontainen tai kokemukseen perustuva kyky nähdä, kuulla ja myötäelää potilaasta välittyviä masennuksen oireita.

Hoitajilla oli ymmärrystä potilaiden somaattisia oireita kohtaan. He pitivät niitä "pääsylippuina", luontevana syynä hakeutua terveyskeskukseen mutta samalla todellisina tuntemuksina, jotka tulee asianmukaisesti tutkia ennen kuin luottamuksellisessa hoitosuhteessa päästään puhumaan myös psyykkisistä tekijöistä oireiden taustalla. Myös Calarcon ja Kronen (1991) depression integroidussa hoitomallissa suositellaan riittävän somaattisen tutkimuksen sekä fyysisten ja psykososiaalisten stressitekijöiden kartoitusta ennen depressiodiagnoosin tekemistä. Haastatellut hoitajat pitivät tärkeänä myös jo somaattisesti sairastuneiden potilaiden depressioiden tunnistamista ja hoitamista. Somaattiset oireet tai sairaus sekä psyykkiset ongelmat saattavatkin esiintyä perusterveydenhuollon potilailla yhtä aikaa, ja depression suhteen tämä saattaa aiheuttaa joko vääriä positiivisia diagnooseja tai depression tunnistamatta jäämistä (Lynch ja Stevens 1985, Duer ym. 1988, Smith 1992, Lehtinen 1994, Betrus ym. 1995b). Vanhusten tai lasten ja nuorten kanssa työskenteleville hoitajille oireiden tunnistaminen oli vaikeaa, ja he kokivat riittämättömyyttä sekä epävarmuutta etenkin työskennellessään paljon yksin. Eristäytymistä, välinpitämättömyyttä tai aggressiivisuutta omaa itseä ja muita kohtaan he pitivät usein oireena depressiosta.

Merkittävimpinä syinä depressioon haastatellut hoitajat pitivät ulkoisista tekijöistä johtuvia elämänkriisejä työssä tai yksityiselämässä sekä konkreettisia tai psyykkisiä menetyksiä. Depressioon sairastumisen on todettu liittyvän menetyksiin sekä elämän käännekohtiin, jotka voivat olla positiivisiakin, esim. lapsen syntymään liittyviä (Adams ym. 1978–79, Väisänen ym. 1995). Haastatellut hoitajat arvioivat naissukupuolen riskitekijäksi depressioon sairastumisessa. Depressio on epidemiologisten tutkimusten mukaan naisilla jopa kaksi kertaa yleisempää kuin miehillä (Weissman ja Klerman 1977, Lehtinen ym. 1991, Paykel ja Priest 1992, Nazroo ym. 1997, Lehtinen 1999). Haastatelluilla oli keskimäärin 15 vuoden työkokemus perusterveydenhuollosta. Työn ja omien elämänkokemusten myötä heidän suhtautumisensa depressioon, sen syihin ja siihen sairastuviin oli luontevaa, ymmärtävää ja arkirealismiin perustuvaa: kuka hyvänsä voi masentua, jos elämä koettelee liikaa. He tunnistivat myös elämänkaaren eri vaiheiden riskiaikoja, kuten myöhäispuberteetin, keski-iän tai yksinjäämisen vanhuudessa, jolloin depressioalttius on huomattavan suuri. Neuvola- ja kouluterveydenhuolto sekä työterveyshuolto ovatkin Saarisen (1995) mukaan avainpaikkoja depression ennaltaehkäisyssä, tunnistamisessa ja hoidossa.

Haastateltavat kokivat depression tunnistamisen ja asiasta puhumisen potilaalle somaattisesti painottuvassa työssään ajoittain vaikeaksi. Ongelmallisinta hoitajien mielestään kuitenkin hoidossa oli potilaiden ohjaaminen eteenpäin. Eniten hoitajat kritisoivat lääkityksen korostumista ja sen liiankin nopeaa aloittamista lääkäreille ohjaamiensa depressiopotilaiden hoidossa. Terapian järjestyminen ja perheen mukaan ottaminen hoitoon nähtiin ongelmallisena, ja syynä tähän hoitajat pitivät lääkäreiden lyhyitä vastaanottoaikoja sekä liian varovaista suhtautumista mielenterveysongelmiin. Hoitajien mielestä potilaat loukkaantuvat heti hoidon alkuvaiheessa tarjottavasta lääkityksestä ja siitä, ettei kukaan ota kokonaisvastuuta hoidosta vaan se sirpaloidaan moneen paikkaan. Pelkän lääkehoidon on todettu aiheuttavan enemmän depression uusiutumista myöhemmin (Evans ym. 1992), mutta toimivan hyvin muun hoidon jälkeisenä ylläpitohoitona (Kupfer ym. 1992).

Hoitajat kokivat, että moniammatillisen yhteistyön vähyys, oman koulutuksen puutteellisuus, ajallisten resurssien niukkuus sekä ongelmat jatkohoidon järjestämisessä vaikeuttavat merkittävästi heidän mahdollisuuksiaan toimia depressiopotilaan tunnistajana ja saattelijana hoitoprosessissa eteenpäin. Yhteistyötä depression hoidossa sekä terveyskeskuksen sisällä, että ulkopuolisten tahojen kanssa tehtiin kyselyyn osallistuneiden hoitajien mielestä kuitenkin ainakin jonkin verran tai melko paljon. Tärkeimpinä yhteistyökumppaneinaan hoitajat pitivät terveyskeskuslääkäreitä. He tekivät yhteistyötä myös oman terveyskeskuksen mielenterveystyöntekijöiden kanssa. Poikkeuksena olivat vuodeosaston hoitajat, joilla tärkeimpiä yhteistyötahoja olivat oman osaston hoitajat sekä potilaiden omaiset. Myös haastatteluissa vuodeosaston hoitajat kuvasivat osaston hoitohenkilökunnan jäävän usein vaille tukea vaikeissakin potilastilanteissa. Kyselytutkimuksessa ei kartoitettu, mitä moniammatillinen yhteistyö hoitajien työssä käytännössä tarkoittaa. Koposen ym. (1991) mukaan se voi olla eteenpäinlähettämistä, tiedonvälitystä, palvelujen yhteensovittamista, yhdessä työskentelyä tai työnohjauksellista tukea. Haastatellut hoitajat kuvasivat yhteistyön olevan useimmiten konsultaation ja tuen saamista terveyskeskuksen mielenterveystyöntekijöiltä tai depressiivisen asiakkaan eteenpäinlähettämistä. Suoraa tai yhteensovitettua yhteistyötä potilaiden hoidossa hoitajilla oli eniten lääkärien kanssa. Ulkomaisissa tutkimuksissa perusterveydenhuollossa hoidettujen depressiopotilaiden hoitotulokset, hoitomyöntyvyys ja lääkehoitomyönteisyys ovat osoittautuneet parhaimmaksi moniammatillista hoitoa saaneilla (Katon ym.1995).

Tärkeimpinä depression onnistuneeseen terveyskeskushoitoon vaikuttavina tekijöinä haastatellut hoitajat pitivät luottamuksellisuutta, samanarvoisuutta asiakkaiden kanssa sekä kuultujen ongelmien vakavasti ottamista. He toivoivat asiakkaalle välittyvän vastaanottotilanteessa, että hänellä on lupa puhua myös mielialaongelmistaan. Lupa välittyi hoitajien mielestä sanoin, elein ja ilmein ilmaistulla halulla vastaanottaa asiakkaan viestit vuorovaikutustilanteessa. Myös terveyskeskusasiakkaat ovat kokeneet tärkeimpänä asiana hoitosuhteessa ystävällisyyden, kuulemisen, ymmärretyksi tulemisen ja vakavasti ottamisen (Huhtela 1992). Kiikkalan (1996) tutkimuksessa terveydenhuolto-alan oppilaitosten mielenterveystyön opettajien kuvaukset masentuneen auttamisesta sisälsivät juuri näitä tekijöitä. Kiikkala arvioikin potilaskeskeisen hoitotyön korostamisen yhdeksi selittäväksi tekijäksi sille, että hoitajat kokevat koulutuksessa saamansa depression hoitovalmiudet vähäisiksi: he eivät saa mitään yleisiä ohjeita ja suosituksia siitä, miten työskennellä masentuneen kanssa. Tämä välittyi myös nyt haastateltujen hoitajien käsityksistä. Heille oli oma työn ja elämänkokemusten kautta muodostunut käsitys siitä, miten depressiopotilasta voisi parhaiten auttaa. Tämä käsitys sisälsi tekijöitä, joita heillä itsellään oli työssään mahdollista toteuttaa. Samalla he kuitenkin totesivat, ettei heillä todellisuudessa ole vaadittavia edellytyksiä työskennellä masennuspotilaiden kanssa oireiden tunnistamisvaihetta pitemmälle.

Hoitajat olivat hyvin varovaisia ja vaatimattomia arvioidessaan mahdollisuuksiaan auttaa masentuneita asiakkaitaan ilman riittävää koulutusta. Yksilöllisiä eroja kuitenkin oli, ja osa hoitajista arvioi riittäviksi omat tai kollegoiden taidot ja resurssit hoitaa mielialaongelmista kärsiviä. Hoitajat painottivat depression hoidossa tarvittavan terapeuttista erityisosaamista, mutta useimmilla ei ollut käsitystä siitä, mitä psykoterapiassa terapeutin suljetun oven takana tapahtuu. Perusterveydenhuollon depressionhoitoa koskevissa konsensuslausumissa on todettu, että hoitohenkilöstöllä tulisi olla perustiedot eri terapiamenetelmistä voidakseen informoida niistä potilaita sekä soveltaa ainakin lyhyterapiamenetelmiä myös omassa työssään (Paykel ja Priest 1992, Hirschfeld ym. 1997, Moore 1997). Tiedonvälitys omista erityisosaamisen alueista on yksi moniammatillisen yhteistyön muotoja, jota käyttämällä myös depression hoidon porrastus ja asiakkaan motivoiminen hoitoon helpottuu (Koponen ym. 1991). Molempien osatutkimusten hoitajat olivat huolissaan depression nykyhoidosta: Hoidettavien määrän pelättiin kasvavan laadun kustannuksella, työtekijöiden oman uupumuksen ja masennuksen heikentävän voimavaroja tunnistaa ja hoitaa depressiivisiä ja asiakkaiden jäävän ilman hoitoa tai pelkän lääkehoidon varaan.

6.3.2. Hoitajat depressiivisten hoitajina sekä oman depressiivisyytensä kohtaajina

Kyselyyn osallistuneista hoitajista vain 30 % piti riittävinä tai vain jonkin verran puutteellisina omia edellytyksiään auttaa depressiivisiä asiakkaita. Puoli vuotta koulutuksen jälkeen määrä oli noussut 70 %: iin. Vaikka vastanneiden määrä tuolloin oli selvästi pienempi, voidaan kolmipäiväisen koulutuksen ja depressiosta keskustelun todeta ainakin seuranta-aikana muuttaneen hoitajien käsityksiä omista edellytyksistään tunnistaa ja hoitaa depressiivisiä asiakkaita. Selvittämättä jäi, oliko vastaamatta jättäneiden motivaatio osallistua kyselyyn heikko siksi, että käsitys omista edellytyksistä hoitaa masennusta ei muuttunut koulutuksenkaan myötä. Yhdysvalloissa toteutetun vastaavan kolmipäiväisen koulutuksen seurannassa todettiin hoitajien tietojen depressiosta pysyneen hyvinä puoli vuotta koulutuksen jälkeen, mutta tiedon sovellutusten käytännön työssä vähentyneen nopeasti (Badger ym. 1991, Badger ym. 1996). Tässä tutkimuksessa ei selvitetty koulutuksen vaikutusta hoitajien toimintaan potilastyössä.

Kyselyn perusteella hoitajien hoitokäytäntö muuttui koulutuksen jälkeen yksilökeskeisestä perhekeskeiseen suuntaan, ja aiempaa suurempi osa hoitajista arvioi hoitovastuun omista depressiivisiksi todetuista asiakkaistaan kuuluvan ainakin osittain itselleen. Koulutuksessa saatu tieto depressiosta ja lupa soveltaa tietoja omassa työssä siis vahvistivat hoitajien käsitystä siitä, että myös he voivat hoitaa ainakin lieviä depressioita ja tarvittaessa tavata potilaan lähiverkostoa joko yksin tai yhteistyössä muiden työntekijöiden kanssa. Poikkeuksena olivat yli 20 vuotta työskennelleet hoitajat, joilla myönteisyys perhekeskeistä lähestymistapaa kohtaan kasvoi koulutuksen jälkeen eniten, mutta halu siirtää vastuu hoidosta kokonaan muille työntekijöille lisääntyi. Myös suomalaisessa yleissairaalan hoitajia koskeneessa tutkimuksessa iäkkäimmät hoitajat pitivät hankalimpana depressiopotilaan kanssa työskentelyä (Silfver ym. 1993). Ilmeisesti oma uupumus ja tottuminen tiettyyn työskentelytapaan sekä omat koetut elämänkriisit vaikuttivat siihen, että kokeneimmat työntekijät näkivät selvimmin laaja-alaisen näkemyksen tarpeellisuuden depression hoidossa, mutta eivät olleet enää valmiita ottamaan itse vastuuta tai muuttamaan työtapojaan asiassa, joka ei ole heidän päätehtävänsä.

Perusterveydenhuollon hoitajien depression hoitotyötä koskevissa tutkimuksissa lähestymistapa on ollut yksilökeskeinen tai ryhmäterapian menetelmiä soveltava (Holden 1989, Peden 1993, Hauenstein 1997, Phoenix ym. 1997). Myös tässä tutkimuksessa hoitajat suosivat eniten yksilökeskeistä, potilaan tarpeista lähtevää lähestymistapaa ja yksilöterapiaa depressiopotilaan hoitomuotona sekä ennen että jälkeen koulutuksen. Yksilökeskeisyys kuuluukin perinteisesti hoitotyöhön ja perhe- tai yhteisönäkökulma on ollut heikosti esillä, vaikka siitä hoitajakoulutuksessa puhutaankin (Simoila 1994, Vehviläinen-Julkunen ja Sohlberg 1995, Mikkola ym. 1996). Pelkkää lääkehoitoa ei pitänyt riittävänä hoitokeinona yksikään tutkituista hoitajista.

Haastatteluissa tuli esille työtehtävistä riippumattomia yksilöllisiä eroja hoitokäytännöissä, hoitomuotojen valinnassa ja valmiudessa ottaa vastuu depressiopotilaan hoidosta. Yhtä psykiatrisen koulutuksen saanutta hoitajaa lukuunottamatta kukaan haastatelluista ei ollut valmis vastaamaan yksin koko hoitoprosessista. Osa hoitajista oli halukas siirtämään vastuun hoidosta heti jollekin muulle, osa halusi jatkaa potilaan tukihenkilönä terapiahoidon aikanakin. Juridisesti vastuu hoidosta on terveyskeskuksessa aina lääkärillä, ja hoitajien työtä säätelevät yleiset toimintaohjeet sekä säädökset siitä, millaisia tehtäviä he voivat suorittaa (Lohiniva 1987). Hoitajat selittivätkin vastuu- ja ammattitaitokysymysten ratkaisevan sen, että heidän osuutensa depressiopotilaiden hoidossa oli tunnistaa masennus ja varmistaa jatkohoito.

Kyselytutkimuksessa oli vaikeaa tavoittaa niitä inhimillisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat siihen, miten hoitaja "elävässä" asiakastilanteessa toimii huolimatta siitä, mitkä hänen viralliset mielipiteensä ovat. Nämä tekijät määräävät pitkälle sen, mitä asiakkaan ja hoitajan kohtaamisessa tapahtuu (Procter ja Hafner 1991, Plummer ym,. 1997). Haastatteluaineistossa kaikkien hoitajien omassa suhtautumisessa depressiopotilaan kohtaamiseen välittyi keskeisimpänä myötäeläminen ja halu "edes jonkin tekemiseen", oli se sitten konkreettista auttamista, uuden keskusteluajan varaamista tai pelkkä kehoitus hakeutua terapiaan. He kokivat osuutensa hoitoprosessissa jäävän pinnalliseksi, vaikka siitä oli usein selvästi ollut asiakkaalle apua. Haastateltavat olivat kokeneita työntekijöitä, jotka tunnistivat oman persoonansa, työn ja yksityiselämän tuomat rajoitukset ja toimivat depressiivisten asiakkaiden kanssa sen mukaisesti. Eräs hoitaja, jota ei haastateltu on kysynyt minulta, onko tavoitteeni sysätä masennuksen hoitokin hoitajille, vaikkei se heille kuulu. Myös haastateltavat toivat esille, että depressio on ilmiönä vain pieni osa heidän työtään ja reagoimattomuus asiakkaan masentuneisuuteen voi tapahtua tietoisesti, jos varsinaisiinkaan työtehtäviin ei jää riittävästi aikaa paneutua. Kyseessä on tällöin pakkovalinta, ei haluttomuus tai kyvyttömyys tunnistaa masennusta ja puuttua siihen.

Depressiivisen asiakkaan kohtaaminen oli kaikkien haastateltavien mielestä vaativaa ja raskasta ja aiheutti epävarmuuden tunteita. Pelkosen (1989) ja Kurosen (1994) tutkimuksissa terveydenhoitajat pitivät ongelmallisimpana aikuisasiakkaana mielialaongelmista tai itsetunto-ongelmista kärsivää naista, jonka auttamiseen heillä ei mielestään ollut valmiuksia. Haastateltavista monet pitivät masentuneiden auttamista haasteena, josta selviytyminen oli hyvin palkitsevaa, ja antoi uusia näkökulmia omaan elämään. Osa hoitajista koki toivottomuutta, avuttomuutta ja syyllisyydentunteita siitä, etteivät olleet tehneet tarpeeksi masentuneen auttamiseksi. Mielenterveyslaissa (1990) todetaan mielenterveystyön olevan mm. yksilön psyykkisen hyvinvoinnin, toimintakyvyn ja persoonallisuuden kasvun edistämistä, sekä mielenterveyden häiriöiden ehkäisemistä ja lieventämistä. Hoitajien kuvaillessa työtään ymmärsin useimpien heistä tekevän tätä työtä lähes päivittäin. Mielenterveyslain 4§:ssä todetaan mielenterveyspalvelujen antamisen edellyttävän toimivaa työnohjauksen järjestelmää. Yhdelläkään haastateltavista ei ollut työnohjausta.

Kolmasosa haastatelluista koki olevansa alttiita masentumaan ja kolmannes arvioi, etteivät he todennäköisesti koskaan sairastu depressioon. Loput olettivat voivansa masentua vaikeiden elämänkriisien ja merkittävien menetysten takia. Haastatelluista kolmasosa mainitsi työuupumuksen ja arvostuksen puutteen voimakkaasti depressiolle altistavana tekijänä. Myös kyselyyn osallistuneet hoitajat kommentoivat monien työntekijöiden olevan henkilökuntasupistusten ja vaikeiden asiakastapausten vuoksi niin uupuneita, että he eivät jaksa huomata asiakkaan depressiota tai reagoida siihen. Heiskasen (1986) tutkimuksessa yleis- ja pitkäaikaissairaalan hoitajista runsas kolmannes poti stressioireita, ja neljäsosa tunsi mielialansa masentuneeksi. Ulkomaisten tutkimusten mukaan oman masennuksen ehkäisykeinot ovatkin vuorovaikutustaitojen lisäksi olleet hoitajien keskeisiä depressioon liittyviä koulutustarpeita (Ford 1997). Kukaan haastatelluista hoitajista ei haluaisi lääkehoitoa omaan masennukseensa. Apua he hakisivat tai olivat hakeneet läheisiltä luotettavilta ihmisiltä, useammin ystäviltä kuin perheenjäseniltä. Puolet haastatelluista oli valmis hakemaan apua myös terveyskeskuksen ulkopuolisilta mielenterveystyöntekijöiltä, joilla on ymmärrystä ja aikaa kuunnella.

6.3.3. Hoito-orientaatiotyypit

Nimesin haastateltujen hoitajien käsitysten perusteella viisi erilaista hoito-orientaatiotyyppiä. Erottelevina tekijöinä olivat suhtautuminen depressioon asiakkaalla tai omana kokemuksena, sekä käsitys omista ja työyhteisön toimintatavoista ja edellytyksistä hoitaa depressiota. Orientaatiotyypit kytkeytyivät hyvin yhteen kyselyaineiston hoito-orientaatiota vastaavan hoitokäytäntö-muuttujan kanssa, jonka luokkina olivat oire-, yksilö- perhe- ja systeemikeskeinen hoitokäytäntö depressiopotilaan hoidossa.

Perinteistä oire- ja yksilökeskeistä lähestymistapaa edustavia orientaatiotyyppejä olivat kuunteleva korva ja tunnollinen delegoija. Perhe- ja systeemikeskeisesti depressiopotilaiden hoitoa pohtivat järkevä hoitoonmotivoija- ja eläytyvä rinnallakulkija -tyypin hoitajat, vaikka he käytännössä työskentelivät useimmin yhden asiakkaan kanssa. itsenäinen tarttuja -tyypin yksi hoitaja työskenteli perhe- ja yhteisökeskeisesti ja tapasi potilaita myös yhdessä lääkäri tai mielenterveystyöntekijöiden kanssa. Hoito-orientaatiotyypeistä ei voida nimetä parasta tai huonointa tapaa toimia depressiopotilaiden kanssa. Johonkin hoito-orientaatiotyyppiin nyt luokitellun hoitajan toimintatapa voi vaihdella oman elämäntilanteen, vireystilan, työn asettamien rajoitusten tai lukuisten muiden tekijöiden vuoksi. Yhteistä kaikille tyypeille oli, että potilaalle pyrittiin järjestämään apua olipa vastuu hoidosta kenellä hyvänsä. Asiakkaan esiintuomia ongelmia ei vähätelty vaan ne otettiin vakavasti. Kolmen hoito-orientaatiotyypin edustajille keskeistä oli depression tunnistaminen ja jatkohoidon järjestäminen sekä depressioasiaan tarttuminen, jos asiakas itse otti sen esille. Kahden hoito-orientaatiotyypin hoitajilla oli vahva kiinnostus hoitaa itse ainakin lieviä depressioita. Depression mahdollisuudesta he saattoivat puhua asiakkaan kanssa, vaikka tämä ei itse ollut aloitteellinen. Ulkomailla tai kotimaassa julkaistuista tutkimuksista ei löydy vastaavaa depressioteemaan liittyvää hoitajien luokittelua, mutta sensijaan esim. Simoila (1994) on tutkimuksessaan luokitellut terveydenhoitajia eri työorientaatiotyyppeihin.

6.3.4. Hoitajat ja terveyskeskuslääkärit depressiopotilaiden tunnistajina ja hoitajina

Lääkäreiden ja hoitajien välillä oli eroja käsityksissä depression hoidosta. Lääkärit arvioivat valmiutensa auttaa depressiopotilaita merkitsevästi paremmaksi kuin hoitajat vastaavasti omat valmiutensa. Lääkärit kokivat myös tapaavansa depressiivisiä potilaita hyvin usein verrattuna hoitajien kokemukseen depressiopotilaiden kohtaamisesta. Lääkärien koulutus on perinteisesti ollut biolääketieteeseen painottuvaa. Se ei ole antanut valmiuksia psyykkisten häiriöiden hoitamiseen, vaan lähinnä hoidon tarpeen arviointiin (Larivaara 1987, Kiuttu 1994). Ilmeisesti lääkäreiden on kuitenkin "pakko" pitää edellytyksiään hoitaa depressiopotilaita ainakin melko hyvinä, onhan hoitovastuu viime kädessä aina heillä. Lääkäreillä on käytössä enemmän hoitokeinoja, kuten oikeus määrätä lääkkeitä ja sairaslomaa tai ääritapauksissa lähettää potilas tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon. Heillä on lisäksi paremmat mahdollisuudet reagoida depressiopotilailla usein esiintyviin somaattisiin oireisiin määräämällä ja toteuttamalla somaattisia tutkimuksia.

Terapian järjestämistä depressiopotilaille pitivät ongelmallisena kaikki lääkärit sekä suurin osa hoitajista ja perheen mukaan ottamista hoitoon erittäin ongelmallisena kaksi kolmasosaa lääkäreistä sekä kolmasosa hoitajista. Koulutuksen jälkeen tilanne oli lääkärien osalta lähes sama, mutta hoitajat kokivat perheiden mukaanottamisen helpommaksi. Suomessa yksilö- ja perhekeskeistä lähestymistapaa on 1990-luvulla alettu opettaa lääkäreille jo peruskoulutusvaiheessa, ja perhelääkärikoulutusta terveyskeskuslääkäreille on toteutettu vuodesta 1989 alkaen (Kiuttu 1994, Larivaara ym. 1994). Valtaosalla terveyskeskuslääkäreitä ei kuitenkaan ole perus- tai jatkokoulutusta terapeuttiseen työskentelyyn. Perheen tapaaminen yhdessä potilaan kanssa edellyttäisi myös nykyistä pidempiä vastaanottoaikoja ja joustavampaa ajanvarausta, jotka ennen pitkää johtavat ajansäästöön esim. terveyskeskuspalvelujen suurkäyttäjien hoidossa (Larivaara 1987).

Tarve moniammatilliseen yhteistyöhön terveyskeskuksissa on suuri psyykkisistä ongelmista kärsivien potilaiden hoidossa (Silfver ym. 1993, Goldberg ym.1996, Katon ym. 1997). Kolme neljästä kyselyyn osallistuneesta lääkäristä piti yhteistyötä terveyskeskuksen sisällä vähäisenä tai olemattomana ja yhteistyötä ulkopuolisten tahojen kanssa vähäisenä lähes kaikki lääkärit. Koulutuksen jälkeen he arvioivat yhteistyön määrän edelleen yhtä vähäiseksi.

Kolmipäiväinen depressiokoulutus tutkimusterveyskeskuksissa oli tarkoitettu kaikille hoitotyötä tekeville terveyskeskustyöntekijöille. Koulutuksen arvioivat hyväksi tai erittäin hyväksi lähes kaikki hoitajat, ja yli kaksi kolmasosaa heistä arvioi voivansa soveltaa koulutuksen antamia valmiuksia työssään. Koulutus auttoi tunnistamaan myös omia uupumus- ja masennusoireita ja etsimään selviytymiskeinoja stressin välttämiseksi. Kaikkien ammattiryhmien osallistumista samaan koulutukseen pidettiin yhteistyötä lisäävänä hyvänä asiana, mutta myös koulutuksen puutteena, koska osa hoitajista koki teoreettisen annin olleen liian lääketieteellisesti painottunutta. Ulkomaisissa koulutusprojekteissa on todettu hoitajien tavan hoitaa emotionaalisia ongelmia eroavan lääketieteellisestä mallista niin paljon, että moniammatilliset koulutukset eivät välttämättä anna hoitajille lisää valmiuksia työhön (Barker 1989). Ulkomailla on toteutettu yksinomaan perusterveydenhuollon hoitajille tai tietylle hoitajaryhmälle suunnattuja koulutuksia, joiden vaikutuksista asiakastyössä on seurannassa saatu hyviä tuloksia (mm. Briscoe 1989, Holden ym. 1989, Wickberg ja Hwang 1996). Thomasin ja Corneyn (1993) tutkimuksessa 87 % hoitajista koki olevansa riittämättömästi koulutettuja mielenterveysongelmien hoitoon. Myös tässä tutkimuksessa hoitajat toivoivat koulutukselta enemmän selkeitä ohjeita ja hoitomalleja depressiopotilaiden kanssa työskentelyyn. Tutkimustulosten perusteella hoitajille tulisi jo peruskoulutusvaiheessa antaa kannustusta ja valmiuksia mielenterveyteen liittyvien ongelmien käsittelyyn potilaiden kanssa.

6.3.5. Pohdinnan loppusanat

Sekä tässä raportoitu tutkimus että idean sen toteuttamiseen antanut Stakesin perusterveydenhuollon depression tutkimus- ja koulutusprojekti ovat lajinsa ensimmäisiä Suomessa. Terveyskeskuksessa työskentelevien hoitajien käsityksiä depressiosta osana muita mielenterveysongelmia on sivuttu perusterveydenhuollon hoitajien työtä koskevissa tutkimuksissa. Avainsanoilla depressio, hoitaja tai perusterveydenhuolto olevia suomalaisia julkaisuja en ole kuitenkaan löytänyt. Vertailua ulkomaisiin tutkimuksiin vaikeuttaa ammattinimikkeiden ja terveydenhoitojärjestelmien vaihtelevuus eri maissa. Meadin ym. (1997) katsausartikkelissa todetaan useimpien vastaavien tutkimusten kohdistuneen joko kaikkiin perusterveydenhuollon hoitajiin tai health visitor -nimikkeellä työskenteleviin hoitajiin, jotka Suomessa vastaavat lähinnä terveydenhoitajia. Suhtautumista depressioon ja sen hoitoon olisi myös Suomessa mielenkiintoista tarkastella yhden hoitajaryhmän, kuten kotisairaanhoitajien tai kouluterveydenhoitajien osalta (vrt. Jyrkinen 1997) tai haastatella ensimmäiseen osatutkimukseen osallistuneita hoitajia heidän kokemuksistaan ja käsityksistään vuosia koulutuksen jälkeen.

Terveyskeskuslääkäreiden depression tunnistamis- ja hoitokäytäntöjä on Suomessa kartoitettu useissakin tutkimusprojekteissa, ja lääkäreiden heikkoa herkkyyttä ja tarkkuutta tunnistaa depressioita on uutisoitu tutkimustulosten yhteydessä (Joukamaa ym. 1995, Poutanen 1996, Salokangas ym. 1996). Koulutushankkeita tilanteen parantamiseksi ei kuitenkaan ole aiemmin toteutettu lääkäreille ja/tai muille perusterveydenhuollon työntekijöille, vaikka ulkomaisissa tutkimuksissa vastaavista hankkeista on raportoitu hyviä seurantatuloksia.

Lääkehoitoja ja uusia terapiamenetelmiä on kehitetty jatkuvasti, mutta depression vuoksi myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on silti moninkertaistunut 1980-luvun loppupuolen jälkeen. Myös hylkäävän eläkepäätöksen saaneiden depressiopotilaiden toimintakyky on usein hyvin heikko, ja monet työttömyyspäivärahaa tai toimeentulotukea saavat masentuneet ihmiset ovat käytännössä työkyvyttömiä (Salminen ym. 1997). Vanhusten suhteellinen osuus väestöstä kasvaa, ja yhä useampi vanhus pyritään hoitamaan avohoidossa. Yksin jäämisen, sekä somaattisen terveyden heikkenemisen aiheuttama ahdistus ja masennus on näillä vanhuksilla hyvin yleistä. Lasten ja nuorten psyykkinen ja psykosomaattinen oireilu vaikuttaa lisääntyneen, ja työ aiheuttaa uupumusta aikuisille joko siksi, että sitä ei ole tai sitä on liikaa.

Syitä depressiopotilaiden tilanteen vaikeuteen voi jäljittää liian myöhäiseen hoitoon hakeutumiseen sekä ennaltaehkäisevän ja varhaiskuntouttavan työn resurssien niukkuuteen perusterveydenhuollossa. Terveyskeskuksessa kaikkien ikäryhmien kanssa työskentelevät terveydenhoitajat, vastaanoton hoitajat, kotisairaanhoitajat sekä vuodeosaston hoitajat ovat keskeisiä henkilöitä ennaltaehkäisevän työn sekä psyykkisten ja somaattisten oireiden varhaisen tunnistamisen ja hoitamisen toteuttajina.

Tämä tutkimus osoitti, että hoitajat tiedostavat hyvin sekä depressio-ongelman laajuuden että oman roolinsa tärkeyden ja mahdollisuutensa depressiolle altistuneiden tai jo sairastuneiden hoidossa. Hoitajat viestivät depressiokoulutuksesta antamassaan palautteessa valmiudestaan ja motivaatiostaan omaksua uutta tietoa ja toimintamalleja, joita he työssään voisivat soveltaa. Tutkimus kertoi kuitenkin myös yhä avohoitopainotteisemman ja jatkuvien säästötoimien kohteena olevan terveydenhuoltotyön realiteeteista hoitajien osalta. Asiakkaita on liian paljon, ja yleisin toimintaohjein säädelty neuvonta- ja tarkastustyö veisi helposti terveydenhoitajien koko työajan. Moniammatillista tukea ja työapua on vaikea saada, työnohjaus- ja koulutusmäärärahoja on niukasti ja kannustavaa tai kiittävää palautetta omasta työstä saa harvoin. Monet nyt tutkituista hoitajista potevat toistuvasti syyllisyyttä joko joutuessaan sivuuttamaan tunnistamansa masennuksen, koska aikaa puhumiseen ei ole tai käyttäessään mielestään liikaa aikaa keskusteluihin asiakkaiden kanssa. Yhteistyö terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoidon mielenterveystyöntekijöiden kanssa on lähinnä asiakkaan siirtämistä työntekijältä toiselle tai nopeita konsultaatioita. Hoitajat eivät tiedä, mitä asiakkaalle tapahtuu hänen siirtyessään jatkohoitoon. Käsitys eri terapiamuodoista on monilla hoitajilla lähes mystifioitunut, koska moniammatillinen yhteistyö ei sisällä tiedonvaihtoa eri ammattiryhmien työn sisällöistä.

Terveyskeskuksissa työskentelee työntekijöitä, joiden päätehtävä on mielenterveystyö. Vastuu vaikeammista depressioista ja muista psyykkisistä häiriöistä kuuluu heille ja terveyskeskuslääkäreille sekä tarvittaessa erikoissairaanhoidon yksiköille. Osa hoitajista suhtautuukin depressioon yhtenä niistä asioista, jonka hoitoon heidän työnsä ei edellytäkään heidän puuttuvan. He panostavat voimavaransa työnsä päätehtäviin hoitaen ne huolellisesti ja asiantuntevasti. Joukossa on kuitenkin myös hoitajia, joiden persoonaan ja työorientaatioon kokonaisvaltainen huolehtiminen asiakkaasta sopisi luontevasti, ja jotka tuntevat kutsumusta psyykkisten prosessien selvittelyyn masentuneen asiakkaan kohdatessaan. Osa heistä haluaisi hoitaa ainakin lievistä masennuksista kärsiviä, mutta ohjaa potilaat silti eteenpäin pelätessään taitojensa olevan riittämättömät tai vastuun kasvavan liian suureksi. Ehkä he pelkäävät myös astuvansa mielenterveystyöntekijöiden ja lääkäreiden varpaille, jos hoitavat masentuneita potilaita. Osa hoitajista on raivannut itselleen mahdollisuuden tehdä työtään niin, että yksilö-, perhe- tai yhteisökeskeinen työ masentuneen depressiopotilaan kanssa on pitkäjänteisestikin mahdollista. He tekevät kliinistä ja käytännönläheistä mielenterveystyötä hyvin tuloksin usein kenenkään huomaamatta ja arvostamatta tai tietämättä sitä aina edes itse. Moni masentunut lapsi, nuori, työssäkäyvä tai vanhus avautuu huolinensa näille hoitajille: tulee kuulluksi, ymmärretyksi, autetuksi - ja jatkaa elämässään eteenpäin.