2.6. Perusterveydenhuollon hoitajat, hoitotyö ja depression hoito
Perusterveydenhuollon hoitaja on usein potilaan ensimmäinen kontakti terveyden- ja sairaudenhoitoon sekä hoidon koordinoija terveyskeskuksen sisällä ja sieltä ulospäin (Åstedt-Kurki 1992). Terveyskeskusten yhteydessä on myös n. 25 000 vuodeosastopaikkaa, joiden potilaista hoitotyöntekijät vastaavat ympärivuorokautisesti (Mikkola ym. 1996). Hoitajat tekevät lisäksi itsenäistä vastaanottotyötä eri toimintasektoreilla. Perusterveydenhuollon avohoitokäynneistä oli vuonna 1996 terveyden- ja sairaanhoitajille yli 11,5 miljoonaa ja lääkäreille 10,5 miljoonaa (STAKES, perusterveydenhuollon toimintatilasto 1996, 1997). Eniten käyntejä oli päivystys- tai ajanvarausvastaanottotyötä tekevillä sairaanhoitajilla, joilla suurin kävijäryhmä olivat 15–49-vuotiaat potilaat. Terveydenhoitajille käyntejä oli eniten kotisairaanhoidossa sekä kouluterveydenhuollossa. Näillä toimintasektoreilla hoitajien käyntien osuus oli suurin suhteessa lääkärikäynteihin. Äitiys- ja lastenneuvolakäynneistä kolme neljästä oli terveydenhoitajan vastaanotolla. Työterveyshuollossa käyntejä oli hieman enemmän lääkäreille (STAKES 1997). Terveydenhoitajien työstä merkittävä osa on yleisiin toimintaohjeisiin perustuvia ikä- tai määrävuositarkastuksia tai raskausajan seurantakäyntejä (Lohiniva 1987, Vuori 1988).
Terveydenhuollon koulutuksessa ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden rekisteröintiperusteissa viime vuosina tapahtuneet muutokset vaikeuttavat ammattiryhmittäisten tilastojen tekemistä hoitotyöntekijöiden määrästä (Vaalgamaa ja Ohtonen 1996). Vuonna 1995 perusterveydenhuollossa työskenteli 40 000 hoitajaa, joka on vajaa puolet kaikista hoitajista. Sukupuolijakauma on hyvin vinoutunut: vuonna 1994 naisten osuus sairaanhoitajista oli 96,7 %, terveydenhoitajista 98,8 % ja perushoitajista 98,7 % (Mikkola ym. 1996).
Hoitotyö edellyttää hoitajilta kykyä arvioida toimintansa päämääriä sekä tekemiään valintoja (Munnukka ja Kiikkala 1996). Työ on usein itsenäistä ja vastuullista ja edellyttää omien lähtökohtien tiedostamista sekä suhteuttamista potilaiden tai yhteistyötahojen arvomaailmaan (Lohiniva 1987, Eronen ja Mäkitörmä 1987). Perusterveydenhuollon hoitohenkilöstön merkitys depression ennaltaehkäisyssä ja hoidossa on etenkin 1990-luvulla nähty merkittävänä, mutta odotuksia ei aina ole suhteutettu realistisesti niihin resursseihin, joita somaattiseen terveyden- ja sairaanhoitoon painottuva työ antaa depression hoidolle (Mead ym. 1997). Hoitajien asenteita, resursseja tai koulutustarpeita suhteessa depression hoitoon on tutkittu vasta vähän, ja konsensusta hoitajien roolista ja tavoitteista mielenterveyden häiriöiden hoidossa ei siksi ole saavutettu (Ford ym. 1997, Mead ym. 1997, Plummer ym. 1997). Emotionaalisista ongelmista kärsivät potilaat kokevat hoitajat helpommin lähestyttävinä ja vähemmän negatiivisesti suhtautuvina sekä kiireettömämpinä kuin lääkärit (Paxton ym. 1996). Depressiiviset potilaat haluavat useimmiten pysyä alkuperäisellä hoitajallaan sen sijaan, että heidät ohjattaisiin eteenpäin (Mead ym. (1997). Hoitajan tuttuus, luontevuus, saatu tuki ja ymmärrys merkitsevät potilaille usein enemmän kuin koulutus tai ammatillinen asema. Hoitajat toimivatkin esimerkiksi laitoksissa asuvien vanhusten hoidossa usein hyvin terapeuttisesti ja tekevät pitkäjänteistä käytännönläheistä sosiaalityötä ilman näiden alojen koulutusta tai työnohjausta (Isohanni ym. 1994).
2.6.1. Depression hoidon koulutusprojektit perusterveydenhuollon hoitohenkilöstölle
Hoitajat ovat arvioineet tietonsa depressiosta selvästi heikommiksi kuin psykologit tai yleislääkärit omat tietonsa, eivätkä koe lääkärijohtoisten moniammatillisten koulutusten välttämättä tukevan heitä työssään (Barker 1989, O´Boyle ym. 1995). Thomasin ja Corneyn (1993) tutkimuksessa 87 % hoitajista koki olevansa riittämättömästi koulutettuja mielenterveysongelmien hoitoon ja 91 % halusi aiheesta koulutusta. Hoitajat ovat halunneet koulutusta vuorovaikutus- ja haastattelutaitojen kehittämiseen etenkin aikuisasiakkaiden kanssa työskenneltäessä sekä keinoja oman masennuksen ehkäisemiseen (Ford 1997, Mead ym. 1997). Myös suomalaiset sairaanhoidon opiskelijat kokivat Mölsän (1992) tutkimuksessa saaneensa koulutuksesta vähiten valmiuksia kuoleman kohtaamiseen ja ihmissuhdeongelmien hoitamiseen työssään.
Koulutuksen ongelmana on ollut hoitajien erilainen tapa tulkita koulutuksessa keskeisiä käsitteitä: "vuorovaikutustustaidot" on osa hoitajista käsittänyt kyvyksi tunnistaa mielenterveysongelmia ja ohjata asiakas eteenpäin, osa valmiudeksi luoda ja ylläpitää terapeuttinen hoitosuhde asiakkaaseen. Koulutuksen ongelmana on ollut myös muiden sairausryhmien priorisoiminen (McMillan 1994).
Moniammatillisten koulutushankkeiden vaikutusten seurantaa on yleensä tehty vain yleislääkäreiden osalta (esim. Gask 1992, Hannaford ym. 1996). Koulutusohjelmia on kuitenkin 1990-luvulla toteutettu myös pelkästään hoitajille (Armstrong 1996). Koulutusprojekteissa kohteena on usein ollut tietty hoitaja- tai potilasryhmä, esimerkiksi syöpäpotilaat tai synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsivät äidit ja heidän hoitajansa (Briscoe1989, Holden ym. 1989, Wickberg ja Hwang 1996, Lovejoy ja Matteis 1997). Tavoitteena on ollut depression tunnistamisen ja terapeuttisten valmiuksien parantaminen osana somaattista hoitotyötä. Seurantaa koulutusten pitkäkestoisista vaikutuksista on vähän. Yhdysvalloissa toteutetun perusterveydenhuollon hoitajien depressiokoulutuksen jälkeen hoitajien tiedot depressiosta pysyivät hyvinä puoli vuotta koulutuksen jälkeen, mutta sovellutukset käytännön työhön vähenivät jonkin verran puolivuotisseurannan aikana. (Badger ym. 1991, Badger ym. 1996). Stakesin Mieli Maasta! -depressioprojektin osana toteutettiin monivuotinen hoitotyöntekijöiden oman uupumuksen tunnistamiseen, hoitoon ja ennaltaehkäisyyn tähtäävä "Hyvä vointi hoitavalle"-kurssi (Kiikkala ja Sohlman 1997). Mieli Maasta! -projektiin on kuulunut myös useita moniammatillisia koulutushankkeita, joissa eri sektoreiden hoitajia on ollut mukana (Kantola 1998).
2.6.2. Hoitajien asenteet, valmiudet ja persoona depression hoitoon vaikuttavina tekijöinä
Hoitajien asenteiden psyykkisistä ongelmista kärsiviä potilaita kohtaan on todettu muuttuvan myönteisemmiksi, jos he ovat suorassa vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa (Procter ja Hafner 1991). Toisaalta potilaiden kohtaaminen voi lisätä stressioireita niillä hoitajilla, jotka ovat itse uupuneita ja masentuneita. Heiskasen (1986) tutkimuksessa 38 % yleis- ja pitkäaikaissairaalan hoitotyöntekijöistä koki runsaasti stressioireita, ja neljäsosa tunsi mielialansa masentuneeksi.
Hoitajakohtaisten tekijöiden lisäksi potilaan sairaus, elämäntilanne, käyttäytyminen ja asenteet vaikuttavat siihen, koetaanko potilas hankalaksi. Silfverin ym. (1993) tutkimuksessa masentuneen potilaan hoidon koki ainakin ajoittain hankalaksi 44 % yleissairaalan hoitajista. Vähiten hankaluutta kokivat erikoissairaanhoitajat sekä nuoret hoitajat, jotka pyrkivät hillitsemään negatiiviset tunteensa ja välttelemään hankalaa potilasta. Naisia ja iäkkäitä potilaita sekä aktiivisesti hoitoon osallistuvia potilaan omaisia hoitajat pitivät miehiä ja nuoria potilaita hankalampina hoidettavina. Turhauttavina ja vaikeina asiakkaina yleissairaalan hoitajat ovat kokeneet myös toistuvien itsemurhayritysten jälkihoidossa olevat potilaat (Suokas 1991). Terveyskeskuksen äitiys- ja lastenneuvolan terveydenhoitajat pitivät Kurosen (1994) tutkimuksessa ongelmallisimpana aikuisasiakkaana naista, jolla on mielialaongelma. He pitivät masennusta joko irrallisena ongelmana tai merkkinä perhe- tai parisuhdeongelmista. Terveydenhoitajilla oli alttiutta vähätellä ongelmaa tai normaalisoida ja “poisselittää” se. Myös Pelkosen (1989) tutkimuksessa terveydenhoitajat kokivat vaikeana kohdata asiakkaiden parisuhde- tai itsetunto-ongelmia. Takertuva ja valittava perusterveydenhuollon potilas saattaakin aiheuttaa työntekijässä hermostuneisuutta ja kiukkua, joka voi kääntyä sisäänpäin ja ilmetä hoitajassa itsesyytöksinä, depressiona sekä toivottomuutena oman hoitotyön onnistumisen suhteen (Firth ym.1987, Huttunen 1989).
Terveydenhuolto-alan oppilaitosten mielenterveystyön opettajat pitivät Kiikkalan (1995) tutkimuksen mukaan masentuneen ihmisen hoidossa keskeisenä yksilö- ja tilannekohtaista, hienotunteista "tässä ja nyt"-lähestymistä ilman ennakkokäsityksiä hoidon toteuttamisesta. Avoin kiinnostus, eläytyminen potilaan tilanteeseen, tunnetason rakkaudellinen lähestyminen, kosketus, käytännön apu, eri viestintämahdollisuuksien käyttö vuorovaikutuksessa, aito läsnäolo ja läheisten huomioiminen olivat opettajien mielestä potilaan kanssa solmittavan yhteistyösuhteen elementtejä. Keskeistä opettajien kuvaamassa lähestymistavassa oli toisen ensisijaisuus; todellinen välittäminen ja masentuneen potilaan itsenäisyyden tukeminen ilman ehtoja. Kiikkala (1995) arvioi kuvausten olevan ennemminkin ihannemalli kuin kuvaus todellisesta käytännöstä. Hoitajien kokeman vähäisten hoitovalmiuksien saamisen koulutuksesta voikin olettaa osittain selittyvän sillä, että opiskelijat eivät saa valmiita yleisiä suosituksia ja ohjeita siitä, miten masentunutta lähestytään ja hoidetaan, vaan opetuksessa korostuu jokaisen tapauksen yksilöllisyys.
2.6.3. Depression tunnistaminen, hoito ja hoidon tuloksellisuus hoitajien työssä
Hoitajien kyky tunnistaa depressio potilaalla vastaa harvojen aiheesta tehtyjen tutkimusten mukaan yleislääkäreiden vastaavia tuloksia: tunnistaminen on puutteellista ja hoitajakohtaiset erot alttiudessa tunnistaa ovat suuria (Briscoe 1986, Thomas & Corney 1993, Plummer ym. 1997).
Depressiopotilaille on tehty jonkin verran myös hoitotyön diagnooseja eli asiakkaasta tehtyjä johtopäätöksiä hänestä kerättyjen tietojen perusteella (Breu ym. 1987). Kiikkalan (1991) mukaan hoitotyön diagnooseissa tulisi ongelmien lisäksi tarkastella myös potilaan vahvuuksia, ja edelleen toimivia osa-alueita. Suomessa diagnoosien käyttö on kirjallisuuden perusteella toistaiseksi hyvin vähäistä, ja esim. Amerikassa tutkimuksen mukaan vain 15 % vastaanottotyötä tekevistä hoitajista käyttää hoitotyön diagnooseja (Martin 1995). Depressiivisten potilaiden hoitotyön diagnooseissa keskeisinä ongelmina on kuvattu krooninen huono itsetunto, itsetuhoajatukset, voimattomuus, vegetatiiviset oireet sekä toivottomuus (Kerr 1987/88, Zauzniewski 1994). Diagnooseissa voidaan keskustelun, läheisten kuulemisen ja potilaan olemuksen sekä elämäntilanteen arvioinnin lisäksi käyttää arviointimenetelmänä erilaisia depressioinventoreja (Beck 1993, Zauzniewski 1994).
Depressioon liittyvät biopsykososiaaliset tekijät arvioituaan hoitaja määrittelee yksin tai osana hoitotiimiä tilanteeseen soveltuvat interventiot ja toteuttaa niitä yhteistyössä potilaan kanssa (Calarco ja Krone 1991). Interventioina voivat olla esim. yksilöterapia, vuorovaikutustaitojen parantaminen, lääkehoito tai unihygieninen hoito. Jatkuvana tavoitteena hoidon aikana on realisoida potilaalla olevia negatiivisia käsityksiä itsestään ja toisista todellisuutta vastaaviksi (Kerr 1987–88).
Interventioita suunniteltaessa arvioidaan, onko potilas sairastumassa, sairastunut vai jo toipumassa depressiosta. Meadin ym. (1997) katsausartikkelissa hoitajan toteuttamat interventiot on jaettu Neumanin systeemisen mallin mukaisesti primaari-, sekundaari- ja tertiääri-interventioihin. Primaaritasolla asiakkaan altistumista stressaaville (= biopsykososiaalista hyvinvointia horjuttaville) tekijöille ennaltaehkäistään arvioimalla asiakkaan elämäntilannetta ja jakamalla tietoa selviytymiskeinoista. Sekundaari-intervention vaiheessa asiakkaan oireet tunnistetaan ja valitaan soveltuvat hoitomenetelmät hoitajan toteuttamana tai hänen eteenpäin ohjaamanaan. Tertiääri-interventiossa asiakasta autetaan toipumaan stressistä ja suuntautumaan uudelleen elämässä (Neuman 1989, Beckman ym. 1994, kts. myös kappale 2.6.4.1.).
Interventiot ovat erilaisia eri sektoreilla työskentelevillä hoitajilla (Mead ym. 1997 mukaan kirjoittaja soveltanut Suomen oloihin). Terveyskeskusvastaanoton tai vuodeosaston hoitajien kohderyhmänä ovat fyysisistä akuutti- tai pitkäaikaissairauksista kärsivät potilaat, terveyskeskuspalvelujen suurkäyttäjät sekä päihdeongelmaiset ja psyykkisesti sairaat. Interventioita ovat tukea antavat keskustelut, ohjaaminen yleislääkärille tai muihin hoitopisteisiin ja lääkityksen tai muun hoidon seuranta. Kotisairaanhoitajien asiakasryhminä ovat vanhukset ja kroonisesti sairaat potilaat sekä kotihoidossa olevat, fyysisistä sairauksista toipuvat tai terminaalivaiheen potilaat ja heidän omaisensa. Interventiona voi olla esim. erotusdiagnostinen arviointi depression ja dementian välillä, keskustelut ja käytännön avun järjestäminen kotiin tai potilaan ja omaisten tukeminen kroonisen sairauden tai lähestyvän kuoleman aiheuttamaan psyykkiseen stressiin.
Äitiys- ja lastenneuvolan terveydenhoitajien asiakkailla emotionaalisten ongelmien kirjo on suuri. Briscoen ja Lindleyn (1982) tutkimuksessa terveydenhoitajat olivat työviikon aikana tekemisissä kaikkien kysyttyjen 29 psykososiaalisen ongelman kanssa. Interventioiden kohteena ovat usein synnytyksen aikaisista tai sen jälkeisistä emotionaalisista oireista kärsivät äidit, sekä eri-ikäiset lapset. Primaarivaiheessa ongelmien ennaltaehkäisy ja varhainen tunnistaminen on mahdollista tiiviin vuorovaikutussuhteen kautta. Sekundaarivaiheessa hoitona voi olla yksilöllinen tai perhekeskeinen ohjaus ja neuvonta sekä vertaistukeen perustuvat ryhmätoiminnat. Kouluterveydenhoitajien interventiomahdollisuuksista keskeisimpiä ovat kouluikäisten lasten ja nuorten emotionaalisten ja käytöshäiriöiden tunnistaminen ja hoidon järjestäminen, sekä yhteistyö opettajien ja vanhempien kanssa lapsia koskevissa asioissa. Työterveyshoitajien hoitointerventioita ovat henkisessä kriisissä olevan asiakkaan kuunteleminen ja hoidon suunnittelu sekä esim. työuupumuksen vuoksi sairaslomalla olleen tukeminen töihinpaluuvaiheessa (Jyrkinen 1997).
Depression hoidossa tehtäviä hoitotyön interventioita koskevia tutkimuksia ei Suomessa ole julkaistu lainkaan ja ulkomaillakin vain vähän. Näistä valtaosa on suomalaisia terveydenhoitajia vastaavien hoitajien työtä koskevia. Tutkimuksissa interventioiksi masennusoireiden tunnistamisen jälkeen on määritelty esim. kotikäyntien lisääminen ilman tarkempaa kuvausta käyntien sisällöistä (Briscoe 1986). Tutkimustyön ongelmana onkin ollut käsitteiden määrittely (Mead ym. 1997). Eri tutkimuksissa on tulkittu esim. käsitettä "counselling" (ohjaus, neuvonta) eri tavoin niin, että sen merkitys on vaihdellut neuvojen antamisesta tiiviiseen terapiaan potilaan kanssa (Gillies 1983). Joissakin tutkimuksissa interventio on etukäteen määritelty tarkkaan, jolloin sen tuloksellisuutta on voitu melko luotettavasti tutkia.
Holdenin ym. (1989) tutkimuksessa hoitajien toteuttaman lyhytterapian saaneilla, synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsivillä äideillä toipumisprosentti oli 69 %, mutta perinteisesti hoidetuilla äideillä 38 %. Hauensteinin (1997) kuvaamassa masentuneiden naisten kuntoutusinterventiossa potilaat toteuttivat hoitajien kanssa onnistuneesti kuntoutusohjelman, jonka sisältönä oli oireiden ennakoinnin, stressitekijöiden vähentämisen sekä itsearvioinnnin opettelu.
Hoidon tuloksellisuutta tai sisältöjä on tutkittu myös kysymällä potilaiden kokemuksia ja kuvauksia hoidosta. Pedenin (1993) tutkimuksessa naispotilaat kuvasivat toipumistaan masennuksesta kolmivaiheisena prosessina: masennuksen kääntyminen kohti toipumista ammattiauttajan tuen avulla; toipumisen eteneminen läheisten tuen ja onnistumisten kautta; sekä itsekunnioituksen saavuttaminen ja tasapainon löytyminen. Ikääntyneiden depressiivisten naisten ryhmäterapiassa potilaat kuvasivat tarinankertomisen kautta syntyneen ryhmähengen ja vertaistuen ratkaisevaksi tekijäksi toipumisessaan (Phoenix ym. 1997). Myös hoitajien oma depressiivisyys tai uupumus vaikuttaa masennuspotilaiden hoidossa. Morin (1990) totesi katsausartikkelissaan "kaamosmasennuksen" eli Seasonal affective disorder"-oireyhtymän olevan hoitajilla keskimääräistä yleisempää. Jyrkisen (1997) tutkimuksessa todettiin työterveyshoitajien oman depressiivisyyden ja henkisen kuormittuneisuuden lisääntymisen vaikuttavan kykyyn käsitellä asiakkaiden vaikeita elämäntilanteita.
2.6.4. Hoitotyön käsitteelliset mallit ja niiden soveltuvuus perusterveydenhuollon depression hoidossa
Hoitotyön käsitteelliset mallit määrittelevät hoitotyön yleisiä tavoitteita ja toimivat perusteluina sekä "kehikkona" hoitotyöntekijöiden valitsemille hoitotoimenpiteille sekä hoitoprosessin havainnoinnille ja arvioinnille (Pearson ja Vaughan 1986, Fawcett 1991). Hoitotyön mallit voivat arkisessa hoitotyössä tuntua varsin etäisiltä. Ne muodostavat kuitenkin hoitotyön tutkimuksen ja opetuksen viitekehyksen, ja ovat siksi hyödyllisiä tarkastella myös depression hoidon yhteydessä.
Hoitotieteen peruskäsitteet ihminen, ympäristö, terveys ja hoitotyö on hoitotyön eri malleissa määritelty eri tavoin. Hoitotyön mallit on painotustensa mukaisesti perinteisesti jaettu järjestelmä-, vuorovaikutus- ja kehitysmalleihin (Riehl ja Roy 1980, Neuman 1989, Pearson ja Vaughan 1986, Fawcett 1991). Ihmiskäsitys on hoitotieteen malleissa yleensä holistinen: ihmistä voidaan todella auttaa vain huomioimalla sekä sielu, mieli, ruumis että sosiaalinen ympäristö, ja muodostamalla näistä kokonaiskäsitys (Pearson ja Vaughan 1986). Potilas on hoitotyön malleissa määritelty eri tavoin alkaen ympäristöön mukautuvasta passiivisesta kohteesta aina itsemääräytyvään, aktiiviseen hoitotyöntekijän yhteistyökumppaniin (Fawcett 1991). Viime vuosina hoitotyön ja lääketieteen mallit ovat lähentyneet, ja vuorovaikutuksen tarkastelu sekä potilaan yksilöllisten tarpeiden huomioiminen ovat tulleet hoidon suunnittelussa keskeisiksi (Shaw 1993, Hassell 1996).
2.6.4.1. Hoitotyön järjestelmämallit
Lääke- ja hoitotieteessä laajalti omaksutun biopsykososiaalisen mallin mukaan yksilön biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa toisiinsa, ja yhdessä tekijässä tapahtuva pienikin muutos vaikuttaa kaikkiin osatekijöihin (Engel 1977 ja 1980, Sarafino 1994). Biopsykososiaalinen malli ja hoitotieteen järjestelmämallit perustuvat systeemiteoreettiseen tarkasteluun, jossa osien ja kokonaisuuden suhde on vastavuoroinen ja asioita on tarkasteltava kokonaisuuksina eli systeemeinä (Bertalanffy 1968, Engel 1980). Hoitotyön järjestelmämalleissa keskeisiä käsitteitä ovat raja, jännitys, stressi, rasitus, ristiriita, tasapainotila sekä palaute (Fawcett 1991). Raja on järjestelmän ja sen ympäristön välinen tila. Se voi olla hyvin joustava ja muutoksille altis tai lähes läpäisemätön. Hoitotyössä esim. asiakas, hänen perheensä ja kotisairaanhoitaja voivat muodostaa järjestelmän, joka määrittelee rajansa suhteessa muuhun hoitohenkilöstöön, sukulaisiin, naapureihin tai sosiaalitoimen työntekijöihin. Muut käsitteet viittaavat järjestelmän rakennetta sisältä tai ulkoapäin muuttaviin tekijöihin. Perusterveydenhuollon hoitajien asiakkaiden palvelutyytyväisyyttä tutkineen Pelkosen (1989) mielestä järjestelmämalleissa huomioidaan hyvin asiakkaan koko toimintaympäristö hänen käyttäytymistään ja hoidon tuloksellisuutta arvioitaessa. Myös Jones (1984) on määritellyt hoitotyön järjestelmämallien soveltuvan perusterveydenhuollon toiminnan kuvaukseen (kuvio Kuva 2-1). Ne antavat mahdollisuuden tarkastella hoitoon osallistuvien yksilöiden välisiä suhteita ja määritellä rajat järjestelmän osien välille.
Kuva 2-1. Esimerkki järjestelmämallin sovellutuksesta depressiopotilaan hoitosysteemin kuvauksessa perusterveydenhuollossa Jonesin (1984) mukaan.
Depression hoidossa on sovellettu Betty Neumanin systeemistä mallia, jossa tarkastellaan stressitekijöihin vaikutuksia asiakkaan (yksilö, perhe, ryhmä, yhteisö tai asia) hyvinvointiin sekä primaaristen, sekundaaristen tai tertiääristen interventioiden soveltamista näiden vaikutusten hoidossa (Neuman 1989, Beckman ym. 1994, Hassell 1996)). Neumanin mukaan asiakas tulee ottaa mukaan hoidon suunnitteluun ja kunnioittaa hänen havaintojaan sekä oikeuksiaan suhteessa omaan terveydentilaansa. Janhosen ja Pyykön (1996) kuvaamassa kehittyvän hoitotyön ideaalimallissa Neumanin käsitykset edustavat syvällisintä ja vaativinta tapa toteuttaa hoitotyötä, jossa asiakas on vastuullinen osallistuja ja hoitaja neuvotteleva asiantuntija. Neumanin systeeminen malli soveltuu hyvin sairauskeskeisyydestä kohti terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä etenevään terveydenhuollon paradigman muutokseen (Mill 1997).
2.6.4.2. Hoitotyön vuorovaikutusmallit
Vuorovaikutusmalleissa keskeistä on ihmisten välisissä suhteissa olevien ongelmien tunnistaminen ja vuorovaikutusta edistävä toiminta (Pearson ja Vaughan 1986, Fawcett 1991). Hoitajan arvot, kokemukset, havaitsemiskyky sekä tiedollinen taso vaikuttavat hänen tapaansa vastaanottaa asiakkaan tuottamaa informaatiota. Molemmat myös oppivat hoitotilanteeseen sopivaa roolikäyttäytymistä (Heiss 1981). Vaikka vuorovaikutus lähentää asiakasta ja hoitajaa, tulee hoitajan säilyttää ammatillisuus ja terapeuttisesti riittävä etäisyys asiakkaaseen. Preisner on soveltanut psykiatriseen hoitotyöhön Riehlin vuorovaikutusmallia, jossa on neljä pääelementtiä: potilas on biopsykososiaalinen olento, jota uhkaavia ulkoisia tekijöitä ovat esim. stressi tai sopeutumisongelmat. Hoitaja on terapeutti, joka soveltaa erilaisia terapeuttisia lähestymistapoja ja arvioi niitä jatkuvasti potilaalta tulevan palautteen mukaan. Tavoite hoidossa on käyttäytyminen, joka antaa potilaalle dynaamisen tasapainotilan ja sopii kulttuurin asettamiin normeihin. Interventio on psykiatrisen hoitotyön terapiamenetelmien ja näkemysten soveltamista päämäärän saavuttamista varten. Mallin eklektisyys antaa mahdollisuuden kokeilla eri hoito-orientaatioita ja yhdistellä niitä tarpeen mukaan. Se myös motivoi hoitajia kouluttautumaan ja yrittämään eri lähestymistapoja (Preisner 1980, Riehl ja Roy 1980). Sekä potilas että hoitaja osallistuvat aktiivisesti päätöksenteko- ja ongelmanratkaisuprosessiin hoidon aikana, ja ei-kielellisellä kommunikaatiolla on vaihdetun informaation tulkinnassa suuri merkitys (Yura ja Walsh 1983, Crawford ym.1994). Varsinkin lievempien depressioiden hoidossa vuorovaikutusmallien mukainen työskentely soveltuu hyvin myös perusterveydenhuollon hoitajille, joilla ei ole psykiatrista peruskoulutusta.
2.6.4.3. Hoitotyön kehitysmallit
Depression hoidon teoreettisena viitekehyksenä usein käytetty kehitysmalli on Peplaun 1950-luvulta asti kehittämä malli, jossa hoitotyö nähdään terapeuttisena prosessina (Pearson ja Vaughan 1986, Brophy 1994). Peplaun mukaan hoitajan persoonallinen kasvu ja kehitys ihmisenä ja työssään vaikuttaa ratkaisevasti siihen, miten potilas voi hoidosta hyötyä. Peplau erottaa hoitajan ja potilaan suhteessa neljä vaihetta: orientoitumisvaiheen, jolloin ongelmat tunnistetaan ja avuntarve määritellään; samastumisvaiheen, jolloin potilas kokee yhteenkuuluvuutta niihin, jotka voivat häntä auttaa; hyväksikäytön vaiheen, jolloin potilas hyödyntää kaiken, mitä hoito voi hänelle antaa; ja päätösvaiheen, jolloin potilas irrottautuu hoitosuhteesta (Pearson ja Vaughan 1986, Brophy ym. 1994). Näissä eri vaiheissa hoitajalla voi olla kuusi erilaista roolia: vieraan rooli auttaa hyväksymään potilaan sellaisena kuin hän on ja kuuntelemaan asioita hänen kannaltaan. Hoitaja voi olla myös tiedonantajan tai opettajan roolissa valmiina välittämään tietoa. Johtajan roolissa hoitaja auttaa potilasta suoriutumaan kehitystehtävistään rohkaisemalla tätä. Sijaisen roolin ottaessaan hoitaja edustaa potilaalle hänen elämässään merkityksellistä ihmistä ja auttaa potilasta määrittämään suhdettaan tähän henkilöön. Tärkeimpänä Peplau pitää ohjaajan roolia, jolloin hoitaja reagoi adekvaatisti potilaan tarpeisiin (Brophy ym. 1994). Peplaun mallia voidaan soveltaa perusterveydenhuollossa tehtävään mielenterveystyöhön, jos potilas kykenee pitkäjänteiseen työskentelyyn ja avoimeen kommunikaatioon vastaanottotilanteissa.
2.6.4.4. Hoitotyön käsitteelliset mallit suomalaisissa perusterveydenhuollon hoitotyön tutkimuksissa
Hoitotyön käsitteelliset mallit ovat olleet viitekehyksenä monissa tutkimuksissa, joissa aihe on ainakin sivunnut mielenterveysongelmien hoitoa. Kuronen (1994) tarkkaili äitiys- ja perheneuvolassa asiakastilanteiden vuorovaikutusta ja havaitsi hoitajan puheen asiakkaalle olevan hyvin erilaista kuin hoitajien keskinäinen puhe asiakkaasta. Hoitajat puhuivat asiakkaan psykososiaalisista ongelmista mieluummin työtoverin kuin asiakkaan itsensä kanssa. Hoitajat huomioivat kuitenkin asiakkaan merkit halukkuudesta puhua ja antoivat vihjeitä siitä, että ovat valmiita keskustelemaan asiakkaan kanssa tämän esilletuomista asioista. He antoivat pitempiä vastaanottoaikoja tai huolehtivat muuten asiakkaista, joiden kanssa keskusteltaessa tuli esiin ongelmia. Terveydenhoitajat saattoivat tehdä konsultaatiopyyntöjä tai lähettää asiakkaita eri yhteistyötahoille, mutta asiakastilanteissa he työskentelivät lähes aina yksin. Vuorovaikutussuhdetta asiakkaaseen paransi epävirallisen, vapaan puhetyylin käyttäminen sekä viittaukset ja kysymykset, jotka osoittivat hoitajan tuntevan hyvin asiakkaansa. Hoitajat sivuuttivat mielellään ongelmalähtöiset keskustelut tai siirsivät asiakkaat lääkärille ja erityistyöntekijöille.
Myös Åstedt-Kurjen (1992) perusterveydenhuollon hoitotyön tutkimuksessa lähtökohtana oli vuorovaikutusmallin mukainen näkemys asiakkaasta yksilönä, jolla on kyky ajatella ja tahtoa sekä tarkastella hoitoa ja hyvän terveyden kriteerejä omista arvostuksistaan lähtien. Asiakas voi kokea saamansa hoidon tai suositukset ristiriitaisina omien käsitystensä kanssa. Åstedt-Kurki arvioi osan hoitajista toimivan vuorovaikutuksessa asiakasta arvostavalla ja kunnioittavalla tavalla, mutta osalla hoitajista hoidon olevan edelleen biolääketieteellistä ja ongelmakeskeistä.
Järjestelmä- ja kehitysmallien viitekehyksestä sekä asiakkaiden näkökulmasta hoitotyötä terveyskeskuksessa tarkastelleen Pelkosen (1989, 1992) tutkimat alle 30-vuotiaat terveyskeskuspalvelujen käyttäjät arvioivat hyvän terveydenhoitajan olevan humaani, yksilöllinen toiminnassaan ja kunnioittavan asiakkaan itsemääräämisoikeutta. Kaavamaisuus, etäisyys ja autoritaarisuus herättivät kielteisiä tunteita asiakkaissa. Hyvä terveydenhoitaja tunnisti asiantuntemuksensa rajat ja lähetti asiakkaan tarvittaessa eteenpäin. Hoitajat pitivät Pelkosen tutkimuksessa tärkeimpänä tehtävänään asiakkaiden kasvun ja kehityksen edistämistä sekä heidän toimintakykynsä tukemista. Keskeisiksi auttamismenetelmiksi he arvioivat paitsi kuuntelemisen ja keskustelemisen, myös ohjaamisen ja opettamisen. Keinoina olivat mm. itsetunnon tukeminen, kiinnostuksen osoittaminen, tosissaan ottaminen, lähellä olo ja koskettaminen sekä asiakkaan antamiin vihjeisiin tarttuminen. Hoitajat halusivat selvitellä asiakkaiden ongelmatilanteita ensin itse, ja ohjasivat vasta tämän jälkeen osan asiakkaista muille työntekijöille (Pelkonen 1989, 1992). Myös hoitajat arvostivat asiakassuhteissa luottamusta, yksilöllisyyttä ja tarpeenmukaisuutta. He sallivat asiakkaille valinnanvapauden suhteessa tarjottuun hoitoon sekä mahdollisuuden itsehoitoon tilanteensa korjaamiseksi. Järjestelmämallien mukaisesti Pelkonen (1992) pitääkin asiakkaan ja hoitajan kykyä neuvotella, reflektoida toistensa ajatuksia ja tehdä yhteistyötä ympäristön kanssa välttämättömänä asiakkaan ongelmanratkaisun tukemiseksi.
Vaikka järjestelmämalleissa korostuva perhekeskeisyys on ollut terveyssisartyön pääperiaatteita jo 1920-luvulta alkaen, se on kansanterveyslain voimaantultua ollut heikosti esillä terveydenhoitajien työssä (Hännisen 1965, Simoila 1994). Perhekeskeisen hoitotyön kohteena on, erotuksena perheterapiasta, pidetty terveitä perheitä, ja perhe on huomioitu hoidossa joko yksilön viitekehyksenä, osiensa muodostamana kokonaisuutena tai asiakkaana (Hakulinen ja Paunonen 1994).Viime vuosina perhe- ja yhteisöorientaatio on jälleen alkanut lisääntyä, vaikka hoitotyön kouluttajat ovatkin kokeneet edellytyksensä opettaa perhetyön käytännön taitoja puutteellisina (Vehviläinen-Julkunen ja Sohlberg 1995, Mikkola ym. 1996). Terveydenhoitajat ovat tutkimuksissa määritelleet perhekeskeisyyden hyvin eri tavoin. Se on koettu mm. oman työnsä organisointitapana, perheenjäsenten keskinäisenä kiintymyksenä, perheen informoimisena, perheen kuulemisena asiakkaan asioissa, perheen resurssien tunnistamisena ja hyödyntämisenä hoidossa tai kokonaiskuvan luomisena asiakkaan taustasta (Pelkonen 1992, Raatikainen 1992, Kuronen 1994, Simoila 1994). Kurosen (1994) tutkimuksessa hoitajat kuvasivat asiakkaan läheisistä puhumisen vaikeana ja hienotunteisuutta vaativana asiana, joka kuitenkin loi tuttavallisuutta ja läheisyyttä asiakassuhteeseen ja auttoi ongelmanmäärittelyssä. Parhaiten perhesysteemin huomioiminen ja luonteva ongelmista puhuminen onnistui paremmin kotikäynneillä kuin neuvolassa, jossa asiakkuuden positiivinen luonne helposti korostuu.
2.6.5. Hoitajat osana työryhmää: Moniammatillinen yhteistyö terveyskeskuksessa
Moniammatillinen yhteistyö on hoitajille tärkeää erityisesti niissä ongelmatilanteissa, joissa hoitajien on työnkuvansa vuoksi vaikea yksin toimia. Näihin ongelmiin kuuluvat keskeisinä mielenterveyden häiriöt. Työyhteisössä vallitseva hoito-orientaatio määrittää pitkälle sen, millaista yhteistyö eri ammattiryhmien kesken on ja miten paljon sitä tehdään. Koponen ym. (1991) ovat luokitelleet terveyskeskusten moniammatillisten työryhmien hoito-orientaatiot vuorovaikutuksen, toiminnan tavoitteiden ja asiakkaiden ongelmien tarkastelun mukaan neljään ryhmään:
Oirekeskeisessä orientaatiossa käsitellään yksittäisten asiakkaiden yksittäisiä ongelmia ja oireita asiantuntijakeskeisesti ja biolääketieteellisesti diagnostisoiden. Ongelmien taustaa tai asiakkaan käsityksiä asiasta ei pohdita, ja asiakkaan kykyä hallita ongelma pyritään kontrolloimaan.
Yksilökeskeisessä orientaatiossa tavoitteena on yksittäisen asiakkaan ongelmien monipuolinen ja kokonaisvaltainen selvittäminen, sekä asiakkaan omatoimisuuden ja itsehoidon tukeminen. Asiakkaan näkemys kuullaan ja otetaan huomioon hoidon suunnittelu- ja toteutusvaiheessa ja hänestä huolehditaan yhteistyössä muiden ammattihenkilöiden kanssa.
Perhekeskeisessä orientaatiossa eri perheenjäsenten vaikeudet nähdään kokonaisuutena, ja tilannetta pohditaan eri näkökulmista huomioiden myös eri osapuolten yksilölliset hoidon ja tuen tarpeet. Hoito on moniammatillista, mutta perheenjäsenillä voi halutessaan olla omat työntekijät.
Yhteisökeskeisessä orientaatiossa asiakkaan ja hänen perheensä lähiverkostoon kuuluvat henkilöt ovat ammattihenkilöille yhteistyökumppaneita tuen tarpeen arvioinnissa, suunnittelussa ja toteuttamisessa. Yhteisökeskeisyys näkyy myös työryhmän tarpeena saada tietoa toiminta-alueensa yhteisön erityispiirteistä ja toimia ennaltaehkäisevästi vaikuttamalla yhteisön kehittämistarpeisiin
Mitään hoito-orientaatiota ei Koposen ym. (1991) mukaan voida pitää toista parempana. Eri tilanteissa ja eri asiakasryhmien kanssa tarvitaan erilaisia tyyppisiä lähestymistapoja, jotka voivat olla myös vastaavissa tilanteissa aiemmin hyviksi havaittuja. Moniammatillinen yhteistyö terveyskeskustyössä voi Koposen ym. (1991) mukaan olla monimuotoista: asiakkaiden eteenpäinlähettämistä työntekijältä toiselle; tiedonvälitystä omasta erityisosaamisesta tai yhteisten asiakkaiden asioista; palvelujen yhteensovittamista pyrkimyksenä välttää asiakkaiden turhia käyntejä eri työntekijöillä; yhdessä työskentelyä asiakkaan edun mukaisesti ja eri näkökulmia arvostaen tai työnohjauksellisen tuen saamista työhön toisilta työntekijöiltä ongelmatilanteissa.
Kuronen (1994) havaitsi tutkimuksessaan terveydenhoitajien yhteistyön eri ammattiryhmien kanssa sisältävän asiakkaan ohjaamista toisen organisaation asiakkaaksi, konsultoimista anonyymisti tai neuvotteluja tietyn nimetyn asiakkaan asioissa. Yhteistyötä oli eniten terveydenhoitajien ja lääkärien välillä. Erityistyöntekijöiden, kuten psykologien kanssa terveydenhoitajien yhteistyö oli vähäisempää ja muodollisempaa sisältäen yleensä vain asiakkaan lähettämisen työntekijältä toiselle tai konsultaation vaikeassa asiakastilanteessa. Myös Pelkosen (1989) tutkimuksessa terveydenhoitajat kokivat ongelmallisimpana yhteistyötahona mielenterveystyön yksiköt puutteellisen tiedonkulun takia. Ongelmia esiintyy herkimmin niillä työn alueilla, joissa eri ammattiryhmien on mahdollista suorittaa samaa tehtävää, ja niitä voidaan välttää parhaiten arvioimalla tarvittavan yhteistyön luonne etukäteen potilaan tarpeiden mukaisesti (Jones 1984).
2.6.5.1. Terveyskeskuksen moniammatillisen yhteistyön kehittämisprojektit
Perusterveydenhuollon hoitotyön 1990-luvun keskeisiksi kehittämiskohteiksi ennakoitiin 1980-luvulla vanhustyö, mielenterveystyö sekä kuntoutus, ja hoito-orientaation arvioitiin kehittyvän perhe- ja yhteisökeskeiseen suuntaan (Suomen Sairaanhoitajaliitto ry 1987). Terveyskeskustyötä onkin kehitetty tähän suuntaan, mutta kohteena ovat yleensä olleet terveyskeskuslääkärit (Kiuttu 1994). Myös joitakin moniammatillisia projekteja on toteutettu viime vuosina. “Toimiva Terveyskeskus”-projektissa kehitettiin terveyskeskusten työmuotoja ja toimintaa niiden omilla ehdoilla kaikkien ammattiryhmien sekä asiakkaiden yhteistyönä (Engeström ym. 1991). Projekti ennakoi siirtymistä väestövastuiseen perusterveydenhuollon toimintamalliin, jonka kokeilu alkoi kymmenessä kunnassa vuonna 1989 (Koponen ym.1992). Toimintamallissa moniammatilliset työryhmät ovat vastuussa maantieteellisesti rajatun väestönosan hoidosta ja asiakkaat saavat palvelut pääsääntöisesti aina samoilta työntekijöiltä. Kokeiluun osallistuivat useimmat perusterveydenhuollon työntekijäryhmät sekä osittain myös sosiaalitoimen henkilöstö. Myönteisenä koettiin lisääntynyt yhteistyö eri ammattiryhmien kesken, alueen väestön tuntemuksen lisääntyminen ja hoitosuhteiden jatkuvuus (Aro 1991). Moniammatillisen yhteistyön vaikeutena henkilöstö koki arvovaltakiistat, kiireen, erilaisen työhön asennoitumisen ja toisten työn arvostamattomuuden, jotka muuttivat yhteistyön lähinnä tiedon vaihdoksi potilaista (Heliö 1994). Yhteistyö oli ongelmallista perhe- ja päihdeongelmien hoidossa ja helpointa vanhustyössä (Aro ja Liukko 1993). Hoitohenkilöstö olisikin halunnut kokeilun aikana enemmän terveyskeskuksen sisäistä, kaikille ammattiryhmille yhteistä koulutusta (Asikainen 1992).
Terveydenhoitajien työssä kokonaisvaltainen väestövastuu toteutui projektissa vain harvoin. Käytännössä terveydenhoitajat vastaavat 2–4 toimintasektorista, esim. äitiys-, lasten- ja kouluneuvolatyöstä (Aro ja Liukko 1993). Vaikka terveydenhoitajat kokivat ensisijaisena tehtävänään riskien ja ongelmien tunnistamisen sekä asiakkaiden ohjaamisen asiantuntijoille, he tekivät käytännössä valtaosan jatkohoidoista itse. Väestövastuuprojektin seurannan aikana vain vajaa prosentti asiakkaista ohjautui mielenterveyspalvelujen piiriin. Hoitajista etenkin vanhimmat työntekijät ovat olleet uupuneita kiireen takia. Vuodeosastojen hoitajat kokivat vastuunsa kasvaneen liian suureksi ja yhteistyön lääkäreiden kanssa muuttuneen sekavaksi (Koponen ym. 1992). Kotisairaanhoidossa väestövastuu on koettu tarpeellisena ja omaa työtä selkiinnyttävänä. Potilaan luonnollisen verkoston mukanaolo on tullut tärkeäksi osaksi hoidon kokonaisuutta. Ajanvarausvastaanoton hoitajat ovat kuvanneet työnsä muuttuneen repiväksi ja urakkaluontoiseksi lukuunottamatta lääkäreitä avustavia perushoitajia, jotka ovat kokeneet väestövastuun lisänneen potilas-lääkäri-avustajasuhteen vuorovaikutusta ja lisänneen itsenäisyyttä työssä.
Asiakkaista 78 % piti väestövastuukokeilun aikana tarpeellisena nimettyä työntekijää, johon voi ottaa yhteyttä kaikissa terveyden- tai sairaanhoitoon liittyvissä asioissa (Koponen ja Perttilä 1993). Asiakkaat pitivät palvelujen saatavuutta parempana perinteistä toimintamallia toteuttavissa terveyskeskuksissa (Huhtela 1992). Silti asiakkaista 90 % oli tyytyväisiä lääkäripalveluihin ja yli 95 % hoitajien palveluihin (Koponen 1993). Tyytyväisimpiä asiakkaat olivat vuorovaikutukseen terveydenhoitajien kanssa. (Huhtela 1992). Tärkeimpinä tekijöinä hoitosuhteessa pidettiin ystävällisyyttä, ymmärtämistä, kuulemista ja vakavasti ottamista. Tuttuus ja hoidon jatkuvuus olivat tärkeämpiä kuin työntekijän asiantuntevuus. Väestövastuukokeilu on 1990-luvulla laajentunut nopeasti. Valtakunnallisena tavoitteena onkin väestövastuuseen siirtyminen ja moniammatillisen yhteistyön kehittäminen koko perusterveydenhuollossa.