| Nähdä, kuulla ja ymmärtää: Perusterveydenhoidossa toimivien hoitajien käsityksiä depressiosta ja sen hoidosta | ||
|---|---|---|
| Edellinen | Luku 2. Tutkimuksen tausta | Seuraava |
Useimmat depressiosta kärsivät potilaat haluavat tulla hoidetuksi perusterveydenhuollossa. Amerikkalaisten Brodyn ym. (1997) tutkimuksessa 84 % vakavasti masentuneista ja 79 % lievästä masennuksesta kärsivistä halusi apua mielialaongelmiinsa perusterveydenhuollon lääkäriltä, ja 69 % heistä halusi myös terapiahoitoa perusterveydenhuollosta. Vain 5 % depressiivisistä halusi tulla ohjatuksi psykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluihin. Englantilaisessa tutkimuksessa depressiopotilaat olivat tyytyväisempiä perusterveydenhuollon mielenterveyspalveluihin kuin keskussairaalajohtoiseen psykiatriseen hoitoon (Goldberg ym. 1996). Tyytyväisyyttä lisääviä tekijöitä olivat ennen kaikkea hoidon nopea saatavuus sekä hoidon jatkuvuus samalla/samoilla työntekijöillä. Suomessa Punamäen (1995) tutkimuksessa 26 % terveyskeskuksen asiakkaista oli tarvittaessa valmis hakemaan apua masennukseensa terveyskeskuksesta, mutta valtaosa tutkituista arvioi selviytyvänsä läheistensä tuen avulla. Mini-Suomi -tutkimuksessa depressiohoitoa jo saavista puolet oli terveyskeskushoidossa, mutta palvelujen käytössä oli ikäkohtaisia eroja (Lehtinen ym. 1991). Nuorimmat (30–34-vuotiaat) käyttivät erikoissairaanhoidon palveluja kaksi kertaa perusterveydenhuoltoa enemmän ja yli 65-vuotiaat puolestaan perusterveydenhuoltoa nelinkertaisesti suhteessa erikoissairaanhoitoon. Naiset suosivat perusterveydenhuollon palveluja enemmän kuin miehet. Terveyskeskuspalvelut ovat kunnissa ainakin kohtuullisen lähellä käyttäjiään ja ilmaisia tai erittäin edullisia potilaalle (Kokko 1992).
Eri maissa on laadittu depression tunnistamista ja hoitoa koskevia konsensuslausumia (Paykel ja Priest 1992, Suomen Akatemia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 1995, Hirschfeld ym. 1997). Lausumissa on todettu depression olevan erittäin alihoidettu sairaus, josta aiheutuvat kustannukset yhteiskunnalle ovat mittavia. Vakavien mielialahäiriöiden perusteella myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on Suomessa nelinkertaistunut vuosina 1987–1995 ja niiden osuus uusista työkyvyttömyyseläkkeistä oli vuonna 1995 jo 44 % (Salminen ym. 1997). Yksilöllisten varhaiseläkkeiden osalta vakavien mielialahäiriöiden osuus seitsenkertaistui vuosina 1987–1993 (Lehtinen 1994).
Perusterveydenhuoltoon on vuonna 1972 voimaan astuneessa kansanterveyslaissa sisällytetty ehkäisevän mielenterveystyön sekä psykiatrisen sairaanhoidon tehtäviä. Näitä tulisi toteuttaa osana äitiys- ja lastenneuvontaa, kouluterveydenhoitoa, työterveyshuoltoa ja muita terveyskeskuspalveluja perhekeskeistä työotetta soveltamalla (Lääkintöhallituksen työryhmän mietintö 1977, Anttinen 1982). Uuden mielenterveyslain mukaan mielenterveyspalvelut on järjestettävä kunnassa ensisijaisesti avohoitopalveluina yhdessä sosiaalihuollon ja erikoispalveluja tuottavien yksikköjen kanssa (Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116). Jokaisella ihmisellä on oikeus oikeus hyvään hoitoon ja kohteluun sekä oikeus saada terveyden- ja sairaanhoitoa (Laki potilaan oikeuksista 782/1992). Potilaalla on myös oikeus saada tietoa eri hoitovaihtoehdoista, ja niitä on pyrittävä järjestämään mahdollisuuksien mukaan. Lasten hoidon osalta on huomioitava myös perheen tarpeet. Terveyskeskuksessa on mahdollista arvioida ja hoitaa monia ongelmia, joita ei luokitella sairauksiksi, mutta jotka hoitamattomina voivat muuttua psyykkisiksi häiriötiloiksi (Anttinen 1982). Perusterveydenhuollon mielenterveystyön keskeinen tehtävä on näiden ongelmien psykososiaalinen selvittely sekä moniammatillinen yhteistyö tilanteiden korjaamiseksi. Paine "raskaampaan" perusterveydenhuollossa tehtävään mielenterveystyöhön on kuitenkin kasvanut, koska psykiatristen sairaaloiden vuodepaikkojen määrä on nopeasti vähentynyt maassamme 1990-luvulla ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon avohoitopalveluja on kunnallistettu (Stakes 1998). Suomen kunnista vain neljäsosalla ei ole lainkaan omaa mielenterveystyön yksikköä (Windblad 1996). Kuntiin on syntynyt erilaisia toimintamalleja mielenterveystyön organisoimiseksi, ja työnjako psykiatrisen erikoissairaanhoidon, terveyskeskuksen mielenterveystyöntekijöiden sekä muun hoitohenkilöstön kesken vaihtelee kunta- tai kuntainliittokohtaisesti. Ulkomailla on jopa esitetty, että psykiatrisen koulutuksen saaneiden työntekijöiden tulisi perusterveydenhuollossa keskittyä kouluttamiseen, konsultaatioihin ja psykoosien hoitoon, jolloin muiden häiriöiden hoidon toteuttaisivat yleislääkärit ja hoitajat (Jenkins 1992).
Depression hoitoa on Suomessa tutkittu vähän. Perusterveydenhuollossa toteutettavaa depression hoitoa on joissakin terveyskeskustyön eri osa-alueita tai kehittämishankkeita koskevissa tutkimuksissa tarkasteltu osana mielenterveysongelmien hoitoa, mutta hoidon sisältöjä niissä ei juurikaan ole analysoitu (Kiuttu 1994, Kiuttu ym. 1996, Karlsson ym. 1995, Winblad ym.1995, Poutanen 1996, Jyrkinen 1997). Depressiivisten potilaiden hoito ja etenkin sen koettu vaativuus on tullut esille terveyskeskuspalvelujen suurkäyttäjiä tai työntekijöiden työssään kokemia haasteita koskevissa tutkimuksissa (Larivaara 1987, Kokko 1988, Kuronen 1994).
Hoitotyöntekijöiden ja yleislääkäreiden koulutus ja käytännön työ terveyskeskuksissa on painottunut oire- tai yksilökeskeiseen biolääketieteelliseen ja fyysiseen terveydenhoitoon. Psyykkisten tai psykososiaalisten ongelmien osalta koulutus ja potilastyö on keskittynyt enemmänkin hoidon tarpeen arviointiin kuin sen toteuttamiseen (Larivaara 1987, Pelkonen 1989, Lauri 1991, Kiuttu 1994). Työntekijät kokevatkin, ettei peruskoulutus ole antanut heille riittäviä valmiuksia psyykkisten häiriöiden tai ihmissuhdevaikeuksien hoitamiseen (Larivaara 1987, Mölsä 1992, Kiuttu 1994). Psykoterapiakoulutusta ovat hankkineet etupäässä terveyskeskusten mielenterveystyöntekijät. Perusterveydenhuollossa sovellettavien depression hoitomuotojen ja niiden tuloksellisuuden esittely perustuukin tässä tutkimuksessa lähinnä ulkomailla toteutettuihin tutkimus- ja koulutusprojekteihin, joiden tulosten pohjalta on myös laadittu perusterveydenhuollon depression hoitoa koskevia suosituksia ja toimintaohjeita (Paykel ja Priest 1992, Rush ym. 1992, American Psychiatric Association 1993, Lehtinen1994, Suomen Akatemia 1995). Vaikka tutkimusten ja suositusten kohteena on yleensä ollut yleislääkäri, voidaan niitä pääosin soveltaa myös hoitotyöntekijöihin.
Masentuneen ihmisen oman sosiaalisen verkoston antamalla tuella ja positiivisilla elämäntapahtumilla on tutkimusten mukaan keskeinen merkitys sille, miten nopeasti depressiosta toipuminen tapahtuu (Brown ym. 1992, Peden 1993, Zlotnick ym. 1996). Yksityiselämässä lisääntynyt turvallisuudentunne, vaikean tilanteen helpottuminen tai mahdollisuus uuteen alkuun olivat Brownin ym. (1992) tutkimuksessa paranemista voimakkaasti edistäviä tekijöitä. Potilaan vastaanottavuutta luonnollisessa verkostossa tapahtuville toipumista edistäville tekijöille voivat parantaa perusterveydenhuollossa sovellettavat depression hoitomuodot, jotka voidaan jakaa neljään ryhmään: 1) Biologiset hoidot, kuten lääkehoito, 2) Psykososiaaliset interventiot, 3) Psykoterapeuttiset menetelmät sekä 4) Ohjaus psykiatriseen erikoissairaanhoitoon (Blacker ja Clare 1987, Paykel ja Priest 1992, Rush ym. 1992, Lehtinen1994). Perusterveydenhuollossa useimmin sovellettuja ovat kaksi ensin mainittua hoitomuotoa. Danielsin ym. (1986) mukaan yleislääkäreillä on taipumus käyttää kerran valitsemaansa hoitomuotoa kaikissa potilastapauksissa, vaikka he saisivat positiivista tietoa muidenkin hoitomuotojen tuloksellisuudesta.
Mooren (1997) perusterveydenhuollon depressionhoitoa koskevan yhteenvetokatsauksen, amerikkalaisen alihoidettua depressiota koskevan konsensuslausuman (Hirschfeld ym. 1997), englantilaisen konsensuslausuman (Paykel ja Priest 1992) sekä suomalaisen perusterveydenhuollon depression tunnistamis- ja hoito-oppaan (Lehtinen 1994) perusteella voidaan eri hoitomuotojen käytöstä perusterveydenhuollossa todeta seuraavaa:
Lääkehoitoa käytetään etenkin keskivaikeiden tai vaikeiden depressioiden hoidossa sekä tilanteissa, joissa terapeuttisen hoitosuhteen luominen potilaan kanssa on vaikeaa ja depressio uhkaa syvetä. Lääkityksen tulisi kestää riittävän pitkään annostuksella, joka on yksilöllisesti arvioituna riittävällä tasolla. Lääkehoito ei saa kuitenkaan jäädä ainoaksi hoitokeinoksi, ja potilasta täytyy tarkkaan informoida lääkityksen käytöstä ja sen vaikutuksista.
Psykososiaaliseen selvittelyyn kuuluu depressiopotilaan elinympäristöön ja lähiverkostoon tutustuminen, johon voi liittyä perheenjäsenten ja/tai muiden potilaan elämäntilanteessa merkityksellisten ihmisten tapaaminen. Heille annetaan tietoa depressiosta ja heitä tuetaan auttamaan potilasta masennusvaiheen aikana. Hoitava henkilö voi toimia myös yhteyshenkilönä terveyskeskuksen tai sen yhteistyötahojen työntekijöihin päin. Systemaattisemmin psykososiaalisia selvittelyjä ja hoitoja toteutetaan esim. perhekeskeistä, biopsykososiaalista työotetta (McDaniel ym.1990, Kiuttu 1994), verkostotyön menetelmiä (Halevy-Martini ym.1984, Seikkula 1991) tai ratkaisukeskeistä lähestymistapaa (de Shazer ym. 1988) soveltamalla.
Psykologiset, erityisesti lyhytpsykoterapeuttiset menetelmät soveltuvat perusterveydenhuollossa etenkin lievempien depressioiden hoitoon yksinään tai yhdistettynä lääkehoitoon. Intensiivisen psykoterapian keinoin voidaan auttaa vain pientä osaa potilaista, koska terapiahoitoja on ajallisesti vaikea integroida muuhun terveyskeskustyöhön. Terapeuttisia elementtejä, kuten ongelman uudelleenmäärittelyä tai negatiivisten ajatusmallien muuttamista voidaan kuitenkin soveltaa myös normaalissa vastaanottotyössä. Hoitajilla ja yleislääkäreillä tulisi myös olla perustiedot eri terapiamenetelmistä jotta he voisivat ohjata ja motivoida potilaita hakeutumaan psykoterapiatyötä tekeville työntekijöille.
Ohjausta psykiatriseen erikoissairaanhoitoon tai hoitoon liittyvää konsultaatiota voidaan käyttää etenkin jos perusterveydenhuollon hoitava henkilö haluaa varmistusta diagnoosille, potilas on hyvin depressiivinen tai hoitomuodon valintaa halutaan arvioida tarkemmin. Useimmiten ohjaamisen syynä on koettu omien hoitoresurssien riittämättömyys tilanteessa, jossa potilas voi olla itsemurhavaarassa, depressioon voi liittyä muita vakavia psyykkisiä tai somaattisia sairauksia tai potilas itse haluaa hoitoon muualle kuin terveyskeskukseen. Konsultaatiot tukevat perusterveydenhuollossa toteutettavaa hoitoa ja tapahtuvat puhelimitse, työntekijöiden välisinä neuvotteluina tai istuntona, jossa potilas ja mahdollisesti hänen lähiverkostoaan on mukana.
Indikaatiot perheen mukaan ottamiselle masennuspotilaan hoitoon ovat huomattavat (Keitner ja Miller 1990). Perheen toimintahäiriöiden ja kommunikaatio-ongelmien on todettu lisäävän perheenjäsenten sairastavuutta depressioon, sekä heikentävän toipumisennustetta ja altistavan heitä depression uusiutumiselle (Keitner ja Miller 1990, Miller ym. 1992). Masentunut potilas voi muuttaa perheen sosiaalista verkostoa ja tunne-ilmastoa (Väisänen ym.1995). Toisaalta perhe- ja parisuhteisiin liittyvä tyytyväisyys tukee mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyä ja ongelmista selviytymistä (Lehtinen ym. 1991). Dohertyn ja Bairdin (1986) mukaan perhekeskeinen työskentely voidaan jakaa viiteen eri tasoon, joiden toteutumiseen vaikuttavat työntekijän koulutus ja persoona sekä työkokemus: 1) perheen tapaaminen vain pakottavissa tilanteissa, 2) perhettä tavataan vain tiedonvälitystä varten, 3) perheen tunteet ja tilanne huomioidaan tapaamisella ja työntekijä on empaattinen sekä tukea-antava, 4) työntekijä pystyy soveltamaan perheterapeuttisia menetelmiä ja huomioimaan perheen vuorovaikutusta monella eri tasolla sekä 5) koulutettu työntekijä soveltaa perheterapiaa systemaattisesti säännöllisissä tapaamisissa perheen kanssa. Marvelin ym. (1994) tutkimuksessa yleislääkäreistä 41 % toimi tasolla 1 ja alle 2 % tasoilla 4 tai 5, mutta perhe oli esillä keskustelussa yli puolella lääkäreistä. Tasolta toiselle siirtyminen merkitsi keskimäärin kolmen minuutin vastaanottoajan pidennystä. Suomessa potilas- ja perhekeskeistä lähestymistapaa opetetaan nykyisin lääkäreille jo peruskoulutusvaiheessa ja tavoitteena on, että lääkärit pystyisivät ainakin tasolla 3 tapahtuvaan työskentelyyn asiakkaan ja hänen perheensä kanssa (Larivaara ym. 1994).
Vuorovaikutuksen toimivuus vaikuttaa hoitosuhteen käynnistymisen lisäksi myös hoidon lopputulokseen. Ratkaisevinta hoidon tuloksellisuuden kannalta on tutkimusten mukaan ollut se, miten potilaan liittoutuminen työntekijän kanssa onnistui hoitomuodosta tai potilastyypistä riippumatta (Krupnick ym. 1996, Luborskyn ym.1996). Potilaat kokevat hoitosuhteissa keskeisenä sen, miten työntekijä ymmärtää potilasta ja hänen kokemuksiaan, ja miten tämä ymmärrys välittyy hoitosuhteessa (Schreiber1996). Työntekijöiden epävarmuus omista vuorovaikutustaidoistaan on yksi depression hoitamattomuuden keskeisiä syitä (Hirschfeld ym. 1997). Perusterveydenhuollon mielenterveysongelmien hoitoon liittyvien koulutusprojektien keskeisiä tavoitteita onkin ollut vuorovaikutuksen harjoittelu sekä asiakassuhteissa, että työntekijöiden kesken (Adams ym. 1978–79, Lesser 1985, Rutz ym. 1988, Gask ym. 1991, Karppinen ym. 1995, Armstrong 1996).
Depression hoitoa on tutkittu sekä hoitomenetelmäkeskeisesti arvioimalla erityyppisten hoitojen tuloksellisuutta että työntekijäkeskeisesti vertaamalla perusterveydenhuollon työntekijöiden yksin toteuttamaa hoitoa moniammatilliseen työskentelyyn yksikön sisällä tai psykiatrian yksikköjen kanssa. Hannulan (1995) ja Virkkusen (1995) mukaan 99 % julkaistuista psykoterapiatutkimuksista koskee 5–40 käyntikerran lyhytpsykoterapioita, joista valtaosa on interpersoonallisia tai kognitiivisia terapioita. Vertailuryhmänä ovat useimmiten olleet pelkkää lääkehoitoa saavat tai hoidon alkamista odottavat masennuspotilaat. Tutkimustuloksia on koottu ja analysoitu ns. meta-analyyseissa. Niiden mukaan depression helpottuminen tai siitä toipuminen on merkittävästi yleisempää hoitoa saaneilla depressiopotilailla (Dobson 1989, Crits-Christoph 1992). Eri psykoterapiamenetelmien, psykososiaalisten selvittelyjen tai lääkehoidon välillä ei hoidon tuloksellisuuden suhteen juurikaan ole ollut eroja (Elkin ym. 1989, Shea 1992, Zlotnick ym. 1996). Pelkkää lääkehoitoa saaneilla potilailla depressio on kuitenkin uusinut useammin kuin pelkkää psykoterapiaa tai lääkehoidon ja psykoterapian yhdistävää hoitoa saaneilla, mutta harvemmin kuin ilman lääkitystä olevilla (Evans ym.1992, Kupfer ym. 1992). Kroonisesta depressiosta kärsiville on tuloksellisin hoitomuoto ollut lääkehoidon, yksilöpsykoterapian ja perhehoidon yhdistelmä (Miller ja Keitner 1996). Yleislääkärin ja psykiatrin yhteistyönä toteuttama hoito on lisännyt etenkin vakavasta depressiosta kärsivien hoitotyytyväisyyttä ja lääkehoitomyönteisyyttä (Katon ym. 1995, Katon ym. 1997). Sukupuolella ei ole havaittu olevan merkitystä depression hoidon onnistumisen kannalta (Dobson 1989, Zlotnick ym. 1996).
Yleislääkärien perusterveydenhuollossa toteuttamaa hoitoa koskeneissa tutkimuksissa on verrattu "tavallista" vastaanottokäyntiä lääkärillä ja/tai lääkehoitoa "terapeuttisempiin", tiheästi toistuviin pidempiin käynteihin lääkärillä. Terapeuttista hoitoa saaneet ovat toipuneet paremmin, mutta erot ovat olleet melko vähäisiä. Toipumiseen ovat enemmänkin vaikuttaneet depression kesto ja sen vaikeusaste, sekä potilaan psykososiaaliseen selviytymiseen liittyvät vaikeudet (Scott ym. 1997, Mynors-Wallis ja Gath 1997). Myös moniammatillisen tiimityön avulla on pystytty vähentämään esim. depressiivisten vanhusten runsasta lääkkeiden käyttöä alle puoleen entisestä (Schmidt ym. 1998). Osa hoitoa voi olla myös potilaille jaettava depressioon liittyvää kirjallinen tai videopohjainen materiaali. Robinsonin ym. (1997) tutkimuksessa hoitotulokset paranivat huomattavasti vakavasti masentuneilla yleislääkärien hoidossa olevilla potilailla, jotka saivat käyttöönsä lääkitystä ja psykososiaalista selviytymistä käsittelevän kirjasen ja lyhyen videon.