| Nähdä, kuulla ja ymmärtää: Perusterveydenhoidossa toimivien hoitajien käsityksiä depressiosta ja sen hoidosta | ||
|---|---|---|
| Edellinen | Luku 2. Tutkimuksen tausta | Seuraava |
Depression esiintyvyyslukuihin vaikuttavat depressio-käsitteen määrittelyyn liittyvät näkemyserot sekä ne tutkimusmenetelmät, joihin depression tunnistaminen perustuu (Lehtinen 1995). Epidemiologisia tutkimusmenetelmiä ovat kyselyt, arviointiasteikot ja haastattelut (Lehtinen 1987). Niillä voidaan arvioida depression esiintyvyyttä, mutta kliinisen depressiodiagnoosin teko edellyttää aina potilaan tapaamista ja kokeneen kliinikon tai tutkijan tekemää haastattelua (Salokangas 1995). Tautiluokituksissa depression oireiden edellytetään kestäneen vähintään kaksi viikkoa ennen kuin depressiodiagnoosi voidaan tehdä. Laajojen epidemiologisten tutkimusten perusaineistona on yleensä koko aikuisväestö, josta valtaosa on perusterveydenhuollon asiakkaina jossain elämänsä vaiheessa. Siksi on perusteltua tarkastella tässä yhteydessä myös koko väestöä koskevia depression esiintyvyystutkimuksia. Depressiohäiriöitä ei kaikissa tutkimuksissa ole jaettu diagnostisiin alaryhmiin. Osassa tutkimuksista alaryhminä ovat vakavat masennustilat, pitkäaikainen masennus, lievemmät masennustilat ja depressiivinen oireilu.
Depressiivisyyden esiintyvyysluvut suomalaisissa laajoissa väestöotoksissa eivät prevalenssin osalta merkittävästi poikkea ulkomailla saaduista tutkimustuloksista. Lehtisen (1995) kokoamien edustavien suomalaisten ja kansainvälisten väestötutkimusten depression esiintyvyyslukujen keskiarvo oli 6 % (naisilla 7,8 % ja miehillä 4,1 %). Depression esiintyvyysluvut Suomessa ovat jonkin verran vaihdelleet eri vuosikymmeninä tehdyissä tutkimuksissa. Kahden paikkakunnan yli 16-vuotiasta aikuisväestöä koskeneessa kyselytutkimuksessa 1970-luvun alussa depression esiintyvyys oli 7,6 % (Väisänen 1975). Mini-Suomi -tutkimuksessa 1980-luvun lopulla aineistona oli 8000 henkilön otos yli 30‐vuotiaita suomalaisia ja prevalenssi miesten osalta 3,6 % sekä naisilla 5,5 % (Lehtinen ym. 1991). UKKI-seurantatutkimuksen viimeisessä vaiheessa 1990-luvun alussa depression esiintyvyys oli miehillä 3,2 % ja naisilla 7,3 % (Lehtinen ym. 1993). Satunnaisotannalla väestörekisteristä poimituille yli kahdelletuhannelle 25–79-vuotiaalle suomalaiselle tehdyssä diagnostisessa puhelinhaastattelussa vuonna 1994 depression prevalenssi puolen vuoden tutkimusajalla vakavien depressioiden ja pitkäkestoisen masennuksen osalta oli 5.8 %. Vastanneista 17 %:lla oli ollut depressiivinen mieliala edeltävänä kuukautena (Isometsä ym. 1997). Vastaaviin lukuihin päädyttiin yhteiseurooppalaisessa ODIN-projektissa, jossa depressio todettiin 5 %:lla suomalaisista ja depressiivisiä oireita 15 %:lla (Lehtinen 1999). Yhteiskunnallisten tekijöiden, kuten taloudellisen laman ja työttömyyden vaikutus näkyy tutkijoiden mukaan väestön mielenterveysongelmien esiintyvyysluvuissa (Lehtinen ym. 1994).
Ulkomaalaisissa tutkimuksissa depression prevalenssi koko väestössä on vaihdellut käytetyistä tutkimusmenetelmistä ja diagnostisista kriteereistä riippuen jopa 3–50 %. Kliinisesti diagnostisoidun depression esiintyvyys tietyllä hetkellä on miehillä ollut 3–14 % ja naisilla 5–24 % (Lehtinen 1986, Helgason 1990). Elinaikainen esiintyvyys on ollut miehillä 6–12 % ja naisilla 11–24 % (Blazer ym. 1994, Lehtinen 1995). Yhdysvalloissa koko väestöä koskevassa laajassa epidemiologisessa ECA-tutkimuksessa elinaikainen riski sairastua vakavaan masennukseen oli 5,8 % ja pitkäaikaiseen vakavaan masennukseen eli dystymiaan 3,3 % (Regier ym. 1988, Weissman ym. 1988). Samassa tutkimuksessa vakavan depression vuotuinen insidenssi oli miehillä 1,1 % ja naisilla 2 % (Eaton ym. 1989). Ruotsissa Lundbyssä vuosina 1957–1972 toteutetussa pitkittäistutkimuksessa vuotuinen insidenssi oli miehillä 0,4 % ja naisilla 0,7 % ja elinikäinen riski sairastua depressioon miehillä ennen 70. ikävuotta 27 % ja naisilla 45 % (Rorsman ym. 1990). Diagnostiset kriteerit olivat tutkimuksissa erilaiset. Englantilaiset tutkijat Paykel ja Priest (1992) ovat päätyneet 13 %:n elinikäiseen riskiin sairastaa jonkinasteinen kliininen depressio jossain elämän vaiheessa.
Prevalenssiluvut ovat huomattavasti alhaisemmat, jos depression esiintyvyys lasketaan siitä osasta väestöä, joka jo on hoidossa masennuksen takia. Mini-Suomi -tutkimuksen sekä ODIN-tutkimusprojektin mukaan vain kolmasosa depressiodiagnoosin saaneista oli hoidossa masennuksen takia (Lehtinen ym. 1991, Lehtinen 1999). Mini-Suomi -tutkimuksessa hieman yli puolet hoidossa olleista käytti perusterveydenhuollon mielenterveyspalveluja. Samoin amerikkalaisessa ECA-tutkimuksessa todettiin vain neljäsosan masentuneista olleen hoidossa (Regier ym. 1988). Isometsän ym. (1997) tutkimuksessa puolet vakavan depression kriteerit täyttäneistä haastateltavista koki tarvitsevansa mielenterveyspalveluja. Fombonnen (1994) 89:ään tutkimukseen perustuvan katsausartikkelin mukaan depressio ja depressiivinen mieliala ovat lisääntyneet väestössä. Tutkimuksissa ei kuitenkaan todettu, että depression esiintyvyys olisi kasvanut voimakkaammin kuin muut mielenterveyden häiriöt, eikä kyetty osoittamaan syitä depression lisääntymiselle. WHO:n maailmanlaajuisen depressiotutkimuksen mukaan depressioiden määrä ei juurikaan ole noussut, vaan niiden todellinen prevalenssi on aiemmin ollut korkeampi kuin tutkimuksissa on kyetty osoittamaan (Simon ym. 1995).
Useimmissa tutkimuksissa on todettu depression olevan naisilla jopa kaksi kertaa yleisempää kuin miehillä. Ero naisten ja miesten välillä on todellinen riippumatta siitä, onko kyseessä jo hoidossa olevien vertailu tai satunnaisotos väestöstä (Weissman ja Klerman 1977, Lehtinen ym. 1991, Paykel ja Priest 1992, Nazroo ym. 1997). Toisensuuntaisen arvion tekivät Freeling ja Tylee (1992), joiden referoimien tutkimusten mukaan depression esiintyvyys perusterveydenhuollon asiakkailla vaihteli 12–48 %, mutta esiintyvyydessä ei ollut eroja miesten ja naisten välillä. Sukupuolten välisiä eroja prevalenssissa on selitetty mm. naisten runsaammalla hakeutumisella hoitoon, biologisilla eroavaisuuksilla sekä miesten depressioiden peittymisellä alkoholiongelmiin ja epäsosiaalisuuteen (Tienari 1993). Tutkimuksissa, joissa persoonallisuuden häiriöt tai alkoholismi on luokiteltu epäsuoriksi depressiivisyyden ilmenemismuodoiksi erot sukupuolten välillä tasoittuvatkin huomattavasti (Lehtinen ym. 1991). Suhdeluku on vaihdellut eri tutkimuksissa 1:1,3 ja 1:3,8 välillä, mutta keskimäärin depression esiintyvyys on naisilla 50–100 % suurempi kuin miehillä. Samassa sosiaalisessa asemassa olevilla erot sukupuolten välillä ovat kuitenkin olleet pieniä. Esimerkiksi Poutasen (1996) tutkimuksessa vakavan depression prevalenssi oli työikäisillä terveyskeskuspotilailla yhtä suuri miehillä ja naisilla, ja depressio oli molemmilla sukupuolilla yhteydessä taloudellisiin ja sosiaalisiin ongelmiin.
Tutkimuksessa, jossa aineistona oli sata yhteisen vaikean menetyksen tai muun kriisin kokenutta pariskuntaa, depressio oli naisilla selvästi yleisempää kuin miehillä (Nazroo ym. 1997). Tutkijat selittivät eroa ympäristön rooliodotuksilla ja -paineilla, jotka naisilla ovat suuremmat ja aiheuttavat helpommin syyllistymistä ja vastuunottamista perhettä kohdanneista vaikeuksista. Jo todettujen depressioiden hoidon onnistumisessa sukupuolella ei amerikkalaisen pitkittäistutkimuksen mukaan ole todettu olevan merkitystä (Zlotnick ym. 1996).
Ikä on molemmilla sukupuolilla yhteydessä depression esiintyvyyteen. Eläkeiässä olevien depressio näyttäisi tutkimusten mukaan olevan työikäisten depressioita yleisempää. Pahkalan (1995) vertailemissa koti- ja ulkomaalaisissa tutkimuksissa iäkkäiden depressioiden esiintyvyys on kliinisten haastatteluiden perusteella vaihdellut 1,5 %:sta 38 %:iin. Alle 65-vuotiasta aikuisväestöä koskeneessa Mini-Suomi -tutkimuksessa depression prevalenssi kasvoi naisilla jyrkästi 40 ja 50 ikävuoden välillä, ja oli sekä miehillä että naisilla huipussaan 60–64-vuotiailla (Lehtinen ym. 1991). Depression esiintyvyys 65 vuotta täyttäneillä on ollut 17 %:n luokkaa (Pahkala ym.1993, van Marwijk ym. 1994). Yli 70-vuotiaista jo 23–26 %:lla on tutkimusten mukaan ollut depressio (Stenbäck 1979, Kivelä ym.1986). Yli 75-vuotiaista oli Heikkisen (1997) tutkimuksessa jo yli puolella depressiivisiä oireita, ja viiden vuoden seurantatutkimuksessa kuolleisuus oli depressiivisiksi arvioiduilla muita samanikäisiä suurempaa (Heikkinen 1997). Vastaavassa Englannissa tehdyssä yli 77-vuotiaiden haastattelu- ja kyselytutkimuksessa vakavan depression prevalenssi oli kuitenkin vain 2,4 %, ja lievempien depressioiden 13 % (Girling ym. 1995). Merkittävä osa vanhusten depressioista saattaa jäädä huomaamatta, naamioitua somaattisiin oireisiin tai potilas häpeää masennustaan ja kieltää sen (Achte 1987, Pahkala 1995, Heikkinen 1997). Vanhuusiän depressio on muita yleisempää laitoshoidossa olevilla vanhuksilla. Suomalaisen tutkimuksen mukaan joka kolmannella ei-dementoituneella laitoksessa asuvalla vanhuksella on depressio (Windblad ja Hiltunen 1996). Monet vanhukset ovat depressiivisiä jo laitoshoitoon tullessaan (Abrams ym. 1992). Toiminnallisuuden ja oman autonomian väheneminen, sekä sairauden ja kuoleman läheisyys lisäävät riskiä kroonisen depression kehittymiselle.
Depressio on yleistä myös eläkeikää lähestyvillä. Depression prevalenssi oli suomalaisessa 55-vuotiaita kaupunkilaisia koskeneessa kyselytutkimuksessa naisilla 12 % ja miehillä 7 % (Rajala ym. 1994). Naisilla depressio oli yhteydessä työttömyyteen, leskeyteen tai avioeroon ja miehillä lähivuosien elämänmuutoksiin sekä "jämähtäneeseen" elämäntyyliin. Depression arvioidaan myös nuorilla aikuisilla olevan yleisempää kuin on oletettu tai tutkimuksissa on tullut esille (Paykel ja Priest 1992, Poutanen 1996). Adamsin ym. (1978–79) tutkimuksessa depressiota sairastavien perusterveydenhuollon asiakkaiden keski-ikä oli vain 37 vuotta. Samoin yhteiseurooppalaisessa depressiotutkimuksessa depressio oli suomalaisista yleisintä 35–49-vuotiailla (Lehtinen 1999).
Lapsilla ja nuorilla depression esiintyvyys vaihtelee Moilasen (1995) kokoamien tutkimustulosten mukaan ennen murrosikää 0,5–2,5 % molemmilla sukupuolilla ja nousee sen jälkeen voimakkaasti etenkin tytöillä. Perusterveydenhuollossa asiakkaina olevista leikki- ja kouluikäisistä jopa 4 %:lla arvioidaan olevan vaikea depressio (Moilanen 1996). Näiden ikäryhmien depression määrittelyssä on aina huomioitava paitsi samat diagnostiset kriteerit kuin aikuisilla, myös iänmukainen biopsykososiaalinen kehitysvaihe sekä elinympäristön vaikutus (Harrington ym. 1993). Nuorten kliinisten depressioiden arviointi onkin vaikeaa kehitysvaiheeseen kuuluvan normatiivisen mielialan vaihtelun sekä muiden mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöiden samanaikaisen esiintymisen takia (Warner ym. 1992, Angold ja Costello 1993). (Laukkanen 1995). Ruotsalaisessa 16–17-vuotiaita lukiolaisia koskeneessa tutkimuksessa todettiin ainakin keskivaikea depressio 14 %:lla tytöistä ja 5 %:lla pojista (Olsson ja von Knorring 1997). Jopa 20 %:lla tytöistä ja 6 %:lla pojista oli ollut itsemurhaan liittyviä ajatuksia. Kyselytutkimuksissa nuorten ainakin ajoittaisen masentuneisuuden yleisyyttä kuvaavat luvut ovat olleet vielä korkeampia, tytöillä 25–40 % ja pojilla 20–35 % (Offer ja Schonert-Reich 1992, Laukkanen 1993, Petersen ym. 1993). Depression geneettistä tai opittuihin käyttäytymismalleihin perustuvaa perinnöllisyyttä on tutkittu vertaamalla saman perimän omaavien lasten ja aikuisten depressioiden yleisyyttä. Tienari (1993) toteaa yhteenvetonaan depression geneettistä periytyvyyttä sekä adoptiolasten adoptio- ja biologisten vanhempien sairastavuutta koskeneista tutkimuksista, että vaikeissa depressioissa perinnöllisyyden osuus on todennäköinen ja toisaalta adoptiolapsen masennuksella on selvä yhteys adoptioperheen ongelmiin. Depressiivisten aikuisten nuoruusikäisillä lapsilla depression insidenssi on kahden vuoden seuranta-ajalla ollut 8,5 % (Warner ym. 1992).
Depression taustalla on usein vaikeita elämänkokemuksia, ympäristön riskitekijöitä sekä riittämättömät tukea antavat ihmissuhteet (Williams ja Skuse1988). Depressio on tutkimusten mukaan vähäisintä naimisissa olevilla sekä henkilöillä, joilla on korkea sosiaalinen status ja koulutustaso (Lehtinen ym.1991, Poutanen 1996). Perheen tuella on myös tärkeä merkitys depressiosta kärsivän toipumiselle (Väisänen ym. 1995). Yksittäisen henkilön depressiota edeltää lähes aina jokin ei-toivottu suuri elämäntilanteen muutos, kuten perheenjäsenen kuolema tai avioero (Cornelius 1989). Mini-Suomi -tutkimuksessa (Lehtinen ym. 1991) mielenterveyttä heikentäviä tekijöitä olivat myös tyytymättömyys ihmissuhteisiin ja harrastuksiin, työssä olevat häiriötekijät ja runsas alkoholinkäyttö. Naimattomilla miehillä näitä tekijöitä oli runsaasti, naimattomilla naisilla vähän. Yksinäisyys ja yksinasuminen ovatkin etenkin miehillä depressiolle altistavia tekijöitä. Walleniuksen (1996) tutkimuksessa 30-vuotiaat masentuneiksi itsensä tuntevat suomalaiset asuivat yleensä yksin, ja muiden ihmisten oli vaikea ymmärtää tai tukea heidän ympäristöstä irrallisia elämäntavoitteitaan.
Mini-Suomi -tutkimuksessa todettiin yli 80 %:lla masennusta sairastavista heikentynyt työkyky. Olisi kuitenkin tärkeä tarkastella myös tekijöitä, jotka vaikuttavat siihen, miksi osa depression sairastaneista palaa työelämään ja selviytyy, mutta osa syrjäytyy pysyvästi pois työstä. Vasta viime vuosina on työikäisten masentuneiden työkykyyn liittyviä tekijöitä tutkittu monipuolisemmin arvioimalla työkyvyttömyyden lisäksi myös työkykyisyyttä (Läksy 1995, Viinamäki ym. 1996). Vähäinen koulutus, korkea ikä, subjektiivinen kokemus omasta työkyvyttömyydestä ja tulevaisuuden toivottomuudesta sekä depression aiheuttama toiminnallinen tai affektiivinen taantuminen näyttäisivät olevan yhteydessä depressiivisen ihmisen pitkäaikaiseen tai lopulliseen työelämästä pois jäämiseen (Mintz ym. 1992, Viinamäki ym. 1996).
Positiivisetkin elämänmuutokset voivat olla depressiolle altistavia tilanteita (Adams ym. 1978–79). Raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika saattavat aiheuttaa naisille voimakkaita mielialan vaihteluita. Synnytyksen jälkeisen masennuksen esiintyvyys vaihtelee 8–15 % ja on yleisintä kahden ensimmäisen kuukauden aikana synnytyksestä (Wickberg ja Hwang 1996 ja 1997, Appleby ym. 1997, Niemelä ym. 1997, Webster ym. 1997). Ruotsalaisessa tutkimuksessa merkittävin yksittäinen riskitekijä äitien depressiolle oli yksinhuoltajuus (Wickberg ja Hwang 1997). Suomalaisessa Niemelän ym. (1997) tutkimuksessa äitien depressio oli yhteydessä raskaudenaikaiseen masennukseen ja unihäiriöihin sekä vähäiseen tukeen puolisolta. Heidän vauvansa sairastivat enemmän ja nukkuivat huonommin kuin ei-depressiivisten äitien lapset. Paykelin ja Priestin (1992) mukaan myös leikki-ikäisten lasten äideillä on masennusta muita samanikäisiä naisia enemmän.
Depression esiintyvyys on sekä kansainvälisissä että suomalaisissa tutkimuksissa ollut perusterveydenhuollon potilailla yleisempää kuin koko väestössä, ja vaihtelee eri tutkimusten mukaan 10–15 % (Hoeper ym. 1979, Nielsen ja Williams 1980, Schullberg ym. 1985, Blacker ja Clare 1987, Barrett ym. 1988). Paykel ja Priest (1992) ovat yleislääkärien potilaita koskevien epidemiologisten tutkimusten yhteenvetona todenneet, että keskimäärin 5 %:lla potilaista on vaikea depressio, 5 %:lla lievä ja 10 %:lla potilaista on joitakin depressiivisiä oireita. Huomattavasti suurempiin lukuihin päätyivät Betrus ym. (1995), jotka referoivat somaattisin oirein hoitoon tulleiden perusterveydenhuollon potilaiden depression yleisyyttä koskevia tutkimuksia ja totesivat prevalenssin vaihtelevan 12 %:sta aina 55 %:iin asti. Depressio on silti vain harvoin potilaan hoitoontulon ensijainen syy. Englantilaisessa yleislääkärin potilaiden depressiivisyyttä kartoittaneessa kyselyssä 27 % vastanneista oli depressioinventorin perusteella depressiivisiä, vaikka yksikään ei ilmoittanut hoitoontulosyyksi mielenterveyteen liittyviä asioita (Duer ym. 1988). Suomessa Poutanen (1996) kartoitti kysely- ja haastattelututkimuksessa työikäisten terveyskeskusasiakkaiden depressiivisyyttä. Vakavien depressioiden prevalenssi oli 5,1 % ja depressio-oireilun esiintyvyys 7.0 %. Samassa tutkimushankkeessa kaikkien perusterveydenhuollon asiakkaiden depression prevalenssi oli 10 % ja depressiivistä oireilua oli 10 %:lla tutkituista. (Salokangas ym. 1996). Vastaaviin lukuihin päädyttiin Stakesin perusterveydenhuollon depressioprojektin epidemiologisessa tutkimuksessa, jossa jonkinasteinen masennustila todettiin kyselytutkimuksen perusteella 17–18 %:lla yli 18-vuotiaista terveyskeskusasiakkaista (Kiuttu ym. 1996). Etenkin perusterveydenhuollon potilaiden depressiivisten häiriöiden arvioimiseen soveltuva uusi diagnoosi on RBD (recurrent brief depression). Tällä tarkoitetaan lähes kuukausittain vähintään vuoden ajan toistuneita vaikeita lyhyitä depressiivisiä jaksoja (Weiller ym. 1994). WHO:n laajassa perusterveydenhuollon potilaille tehdyssä haastattelututkimuksessa RBD:n prevalenssi tutkimushetkellä ilman muita depressiodiagnooseja oli 6,4 % (Weiller ym. 1994).
Suuret prevalenssierot perusterveydenhuollon asiakkaiden mielenterveyden häiriöitä, kuten depressioita, koskevissa tutkimuksissa johtuvat paitsi käytettyjen tutkimusmetodien eroista myös käsitteellisistä ja diagnostisista näkemyseroista (Larivaara 1987, Paykel ja Priest 1992, Poutanen 1996). Larivaara (1987) on vertaillut eri tutkimuksia, joissa yleislääkärit tai psykiatrit ovat arvioineet mielenterveyden häiriöiden esiintyvyyttä perusterveydenhuollon potilailla. Yeislääkärien arviot mielenterveysongelmista kärsivien osuudesta eri potilasaineistoissa vaihtelivat 1,8–4 % ja psykiatrien 21–36 %. Yleislääkärien toteamien psykiatristen diagnoosien määrä oli tosin suurempi, jos psykiatri pyysi heitä niitä arvioimaan. Epidemiologisissa tutkimuksissa sekä perusterveydenhuollon vastaanottotilanteissa käytetään usein erilaisia depressiomittareita, joiden spesifisyydessä ja sensitiivisyydessä depression diagnostisoinnin suhteen on eroja. Samassakin mittarissa voidaan käyttää useita eri katkaisurajoja määriteltäessä onko vastaaja depressiivinen vai ei (Fombonne 1994).
Depressiivisten potilaiden on todettu käyttävän avoterveydenhuollon palveluja ei-depressiivisiä jonkin verran enemmän, mutta käyntien ensisijaisena syynä on yleensä muu kuin mielialaan liittyvä oire (Widmer ja Cadoret 1979, Widmer ja Cadoret 1983, Larivaara 1987, Kokko 1988, Narrow ym.1993, Karlsson ym. 1995). Wells ym. (1989) ovatkin todenneet avohoidossa olevista depressiopotilaista 65–71 %:lla olevan ainakin yhden merkittävän kroonisen fyysisen sairauden, kuten diabeteksen tai sydänsairauksia. Kokon (1988) tutkimuksessa lievä psyykkinen häiriö oli tärkein selittävä tekijä terveyskeskuspalvelujen tiheälle käytölle. Kokko arvioi tutkimistaan terveyskeskusasiakkaista 35 %:lla olevan jonkinlaisen psyykkisen ongelman tai alkoholismia. He kävivät terveyskeskuksessa keskimäärin lähes neljä kertaa vuodessa, kun käyntien määrä kaikilla tutkituilla oli keskimäärin 2,5 kertaa vuodessa. Fyysisesti sairaiden avohoitopotilaiden depressioprevalenssi on eri tutkimuksissa ollut 5–36 % (Lynch ja Stevens 1985, Broadhead ym. 1989). Normaali sureminen voidaan fyysisen sairastumisen yhteydessä virheellisesti diagnostisoida depressioksi, mutta depression prevalenssi fyysisesti sairailla lienee silti arvioitua suurempi, ja depression oireet voidaan tulkita fyysiseen sairauteen kuuluviksi tai sivuuttaa kokonaan. Depression esiintyvyydestä perusterveydenhuollon hoitotyöntekijöiden asiakkailla ei Suomessa eikä ulkomailla ole julkaistu tutkimuksia. Depression esiintyvyyttä perusterveydenhuollon potilailla koskeviin tutkimuksiin tulisikin sisällyttää myös pelkästään hoitotyöntekijöiden kanssa asiakassuhteessa olevat palvelujen käyttäjät.