2.2. Mitä depressio on

2.2.1. Depressio-käsitteen määrittely eri teoreettisissa viitekehyksissä

Depressio-sana on johdettu latinankielen verbistä "deprimere", jonka suomennoksia ovat tukahduttaa, painaa alas, lamauttaa ja sortaa (Vauhkonen 1993). Näissä merkityksissä depressio on käytössä taloustieteessä, maantieteessä ja lääketieteessä (esim. Manninen ja Leikola 1983). Hoitoalan sanastossa depressio on määritelty alakuloisuudeksi tai mielen masennukseksi, mutta myös painaumaksi tai laskeumaksi, joka voi viitata esim. painumamurtumaan kallossa tai hoitoyhteisön lamaantuneeseen toimintavalmiuteen (Hervonen ja Nienstedt 1992). Tässä tutkimuksessa depressio-käsitettä käytetään yksinomaan nimityksenä psyykkiselle masennuksen tilalle, joka voi ilmetä eri tavoin ja eriasteisena kullakin yksilöllä. Depressio voi psykiatrisessa merkityksessä olla lyhytkestoinen alakuloisuuden tunne, psyykkinen oire, oireyhtymä tai sairaus (Freeling ja Tylee 1992, Konsensuslausuma 1995). Depressiokäsitteen määrittely on tässäkin mielessä aina sopimuksenvaraista, koska yhtä oikeaa ja ehdotonta määrittelyä ei ole. Virallisesti kliinisessä psykiatrisessa diagnostiikassa käytetään Suomessa 1.1.1996 alkaen käytössä olleen ICD-10 -tautiluokituksen määrittelyä. Muut määritelmät ja käsitykset depression etiologiasta vaihtelevat lähinnä depression hoidossa sovellettavien erilaisten hoitomuotojen teoreettisten viitekehysten mukaisesti.

Psykodynaamisessa, ihmisen psyykkisiä rakenteita tarkastelevassa ajattelumallissa depressiota ei käsitetä sairaudeksi vaan affektiksi (Aalberg ja Toskala 1995). Se on reaktio yksilön kokemaan todelliseen tai mielikuvatasolla tapahtuneeseen menetykseen, jota tämä ei kykene käsittelemään suremalla (Vauhkonen 1987). Suru korvaantuu masennuksella ja sisäänpäin kääntyneellä aggressiivisuudella, joka ilmenee itsesyytöksinä ja itsemurha-alttiutena (Vauhkonen 1993, Aalberg ja Toskala 1995). Depressiivisyys estää rakentavampien ajattelutapojen käyttöönoton ja uusien korjaavien kokemusten hankkimisen (Arieti ja Bemporad 1980).

Kognitiivisen teorian mukaan masennustiloista kärsivän henkilön itseään ja muita koskevat käsitykset ja odotukset ovat hänen sisäisissä mielikuvissaan pessimistisiä ja negatiivisesti värittyneitä (Calarco ja Krone 1991, Virkkunen 1995). Depressio kehittyy, kun ihminen toistuvasti prosessoi ulkoapäin tulevan informaation itselleen kielteisellä tavalla. Seurauksena tästä on itsesyytöksiä, positiivisten tekijöiden kieltämistä, toivottomuutta sekä alttiutta depressioon ja itsetuhoisuuteen (Nekanda-Trepka ym. 1983, Blackburn ja Eunson 1989, Beck ym. 1993). Interpersoonallisessa lähestymistavassa depressio määritellään reaktioksi yksilön tämänhetkisten vuorovaikutussuhteiden ongelmiin (Klerman ym.1984, Weissman ja Markowitz 1994). Ongelmat voivat ilmetä tärkeisiin ihmissuhteisiin liittyvissä rooliodotuksissa, vuorovaikutussuhteiden vähäisyytenä tai pitkittyneenä surureaktiona menetyksiin (Klerman ym.1984). Depressiivisyydelle alttiilla henkilöllä nämä ongelmat voivat laukaista depression tai vaikeuttaa jo olevaa depressiotilaa. Biologisesti depressio voidaan määritellä sairautena, johon on olemassa perinnöllinen alttius sekä oireyhtymänä, johon liittyy biokemiallisia ja/tai neurofysiologisia muutoksia (Syvälahti 1987, Tienari 1987, Huttunen 1995). Depressiota ei kuitenkaan biologisissakaan selitysmalleissa määritellä pelkästään geneettiseksi tai hermostolliseksi sairaudeksi, vaan mukana on aina psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä (Syvälahti 1987, Huttunen 1995). Depressio-käsitteen biologisesti määrittelevät pitävät lääkehoidon tuloksellisuutta masennustilojen hoidossa osoituksena biologisten tekijöiden merkittävyydestä depressiolle altistumisessa ja depressioon sairastumisessa.

Nykyisen tutkimustiedon perusteella on syytä tarkastella depressiota kaikkien edellä kuvattujen määritelmien yhteis- ja vuorovaikutuksena (Konsensuslausuma 1995). Calarco ja Krone (1991) ovat nimenneet hoitotyön lähestymistavan depressioon ja depressiiviseen käyttäytymiseen integroiduksi malliksi. Mallissa yksilön reagointi akuutteihin ja kroonisiin sisäisiin tai ulkoisiin stressitekijöihin on kognitiivisten, interpersoonallisten ja biologisten tekijöiden yhteisvaikutusta, ja depressio voi olla seurausta stressistä tai myös sen aiheuttaja. Siksi depressioon liittyvät taustatekijät tulee kunkin asiakkaan kohdalla kartoittaa yksilöllisesti, ja hoito suunnitella sen mukaisesti. Myös psykiatriassa depression kliininen määrittely ja diagnostisointi perustuu biologisten, sosiaalisten, psykologisten ja kulttuuristen tekijöiden ja niiden vuorovaikutuksen tarkasteluun (Paykel ja Priest 1992, Konsensuslausuma1995). Poutanen (1996) on tarkastellut perusterveydenhuollon lähestymistapaa depressioon useasta näkökulmasta ja todennut, että käytännön hoitotyössä käyttökelpoisin on kliininen oirekeskeinen määrittely, jossa depressiodiagnoosi kertoo oireiden taustalla olevasta ilmiöstä ja toimii välineenä tiedon siirrolle hoitoprosessissa. Depression määrittelyn viitekehyksenä tässä tutkimuksessa on Calarcon ja Kronen (1991) integroitu malli, joka mielestäni parhaiten soveltuu terveyskeskuksen hoitotyöntekijöiden asiakkaillaan kohtaamien monentyyppisten ja vaikeusasteeltaan erilaisten depressiotilojen tunnistamiseen ja hoitoon.

2.2.2. Depressio ja depressiivisyys

Depressiivinen ihminen ei välttämättä sairasta depressiota. Depressiivinen tunne ja olotila liittyy kokemiimme pettymyksiin, murheellisuuteen, tuskaan ja suruun, ja on ohimenevänä tilana normaali osa elämäämme (Kerr 1987/88). Ihminen, joka on jollain hetkellä depressiivinen, mutta ei kärsi depressiosta, voi kokea olonsa paremmaksi hyvinkin nopeasti ulkoapäin tai sisäisestä ajatusmaailmastaan saamiensa positiivisten ärsykkeiden ansiosta. Depressiossa oleva ihminen ei kykene vastaamaan näihin ärsykkeisiin, tai ne voivat pahentaa hänen oloaan ja toivottomuuttaan (Kerr 1987/88). Depressiivinen ihminen ilmentää kuitenkin samoja oireita, joita depressiotilassa esiintyy ja depressiivisyys voi muuttua kliiniseksi depressioksi. Depressiivisyys tai depressio voi esiintyä primaarina tai olla sekundaari oire, joka liittyy muuhun psyykkiseen tai somaattiseen sairastamiseen (Tamminen 1993, Saarinen 1995).

Depressio ja depressiivisyys voidaan nähdä jatkumona, jossa mieliala voi vaihdella samallakin henkilöllä tilapäisestä mielialan laskusta vaikeaan, kliinisesti diagnostisoitavaan häiriötilaan (Lehtinen ym. 1991, Paykel ja Priest 1992). Normaalin alakuloisuuden ja mielialan laskun erottaminen depressiosta on hoitotyössä ja diagnostiikassa vaikeaa depressiokäsitteen selkiintymättömyyden takia (Hughes 1992, Lehtinen 1994, Poutanen 1996). Arkikielessä sekä terveydenhuollon asiakkaat että työntekijät käyttävät usein depressio-sanaa vain puhuessaan vakavasta, hoitoa vaativasta mielialan laskusta. Lievempää ohimenevää alakuloisuutta kuvataan useimmiten sanalla masentuneisuus ja pitempikestoista sanalla masennus. Depressio ja masennus ovat kuitenkin synonyymejä, joita kirjallisuudessa ja virallisessa ammatillisessa kielenkäytössä käytetään rinnasteisina (esim. Konsensuslausuma 1995). Depressio voidaan todeta terveydenhuollon asiakkailla senhetkisiä oireita ja niiden syytä arvioimalla tai asiakkaan sairaushistoriaa tarkastelemalla (Hughes 1992, Salokangas 1995). Keskeistä kaikissa depressiotiloissa on mielialan lasku ja psyykkisen energian vähentyminen (Paykel ja Priest 1992, Lehtonen 1995). Depressiivisen ihmisen kuva ihmissuhteistaan ja itsestään on usein negatiivinen ja pessimismin värittämä. Kerr (1987/88) on määritellyt depressiopotilaan ihmiseksi, joka on menettänyt uskonsa itseensä, toisiin ihmisiin, korkeampiin voimiin ja elämään yleensä. Eriasteisiin depressioihin liittyy usein unihäiriöitä, syyllisyydentunteita, itsetuhoisuutta, pelkoja somaattisista sairauksista, psykomotorista estyneisyyttä tai kiihtyneisyyttä ja keskittymiskyvyn puutetta (Achte 1991, Lehtinen ym. 1991, Paykel ja Priest 1992, Priest 1994). Depressio voi ilmetä myös epämääräisinä somaattisina tuntemuksina eli ns. maskeerattuna depressiona (Watts 1970, Escobar & Tuason 1983, Frank ym. 1988, Smith 1992, Larivaara ja Isohanni 1996). Poutasen (1996) tutkimuksessa depressiivisten terveyskeskuspotilaiden yleisimpiä somaattisia oireita olivat päänsärky, selkäkivut, rintakivut, ruoansulatuskanavan oireet sekä kiputilat vartalolla. Abraham ym. (1991) kuvaavatkin depressiota "sateenvarjodiagnoosiksi", jonka alle sijoittuu usein vaikeasti tunnistettavia fyysisiin, psyykkisiin tai sosiaalisiin ongelmiin liittyviä oireita tai oireyhtymiä.

Eksistentiaalisesti tarkasteltuna masennus ja masentuneisuus ovat inhimillisen olemassaolon muotoja tai ilmiöitä, joilla on monta ulottuvuutta. Kiikkala (1995) on kuvannut masennuksen keskeisen merkityksen olevan kaikille ihmiselämän ulottuvuuksille yltävä kärsimys. Se on tiedon, tahdon ja tuntemisen alueiden sisäistä ristiriitaa, jossa ihminen haluaisi tulla autetuksi ja rakastetuksi muttei usko, että kukaan todella välittää. Durkheim on jo vuonna 1897 (suomennos 1985) kuvannut masennusta liioitellun surumielisyyden tilana, jonka aikana potilas ei enää tajua terveesti suhteitaan ympäröiviin ihmisiin ja esineisiin, nautinnot eivät houkuttele ja elämä vaikuttaa tuskalliselta. Olennaista depression ymmärtämisen kannalta onkin masentuneen ihmisen oma tulkinta ja havainnot masennuksestaan ja sen vaikutuksesta elämäänsä (Abrahamin ym.1991) Depression läpikäyneet ihmiset ovat kuvanneet näitä havaintojaan ja kokemuksiaan masennustilasta. Harri Sirola (1996) kuvaa omaa sairastumisestaan seuraavasti: "Tuska-depressioon sairastuminen on kuin siirtyminen maanpäällisestä elämästä vedenalaiseen. Paine on veden alla kova. Korvat paukkuvat. Keuhkot eivät saa happea. Ja niin jonkin ajan kuluttua kaikki elintoiminnot pysähtyvät, tai paremminkin sanottuna: Lähes pysähtyvät. Jommoinenkin olkapilli johtaa kauas pinnalle. Pysyt vaivalloisesti hengissä, ilma virtaa pillin läpi katkonaisesti mutta virtaa sittenkin - ja juuri kun kuvittelet hapen loppuvan pillistä tuhahtaa sen verran mädänhajuista ilmaa, että kykenet tuntemaan kivun." Englantilaisen koomikon Spike Milliganin (1994) kokemus vakavasta depressiosta on samantyyppinen (suomennos kirjoittajan): "On kamalan tyhjää. Haluan vain mennä pois, kadota, peittää itseni kunnes se katoaa. Se (depressio) on kuin kipu, vaikkakaan ei fyysinen kipu. En osaa kuvailla sitä. On kuin jokainen solu ruumiissa huutaisi helpotusta jota ei tule."

Depressio on siis siihen sairastuneen kokemuksena jotain muuta, kuin normaali ohimenevä reaktio elämän kriiseihin ja menetyksiin. Neesen (1991) mukaan hoitotyöntekijät ylläpitävät depressioon liittyviä myyttejä, jotka saattavat heikentää potilaan mahdollisuuksia saada asianmukaista hoitoa etenkin jos potilaan oma kokemus masennuksesta jää kuulematta. Myyteistä keskeisin on käsitys siitä, että depressio on jokaisen ihmisen luonnollinen reaktio vakaviin menetyksiin ja sen ei tällöin katsota vaativan spesifiä hoitoa varsinkaan, jos potilas on myös somaattisesti sairas. Toinen perusterveydenhuollossa esiintyvä myytti on, että depressio kuuluu ikääntymiseen ja liittyy yleensä dementoitumiseen (Neese 1991).

Viime vuosina ihmisten yksilöllinen haavoittuvuusalttius sekä geneettisten, kemiallisten, sosiaalisten ja persoonakohtaisten tekijöiden yhteisvaikutus depressioon sairastumisessa on kuitenkin tiedostettu ja depression määrittely siirtynyt sen yksilölliset ilmenemismuodot paremmin huomioivaan suuntaan (Rogers & Ulsafer-Van Lanen 1985).