Luku 1. Johdanto

Lapsuuteni kasvuympäristönä oli vanhempieni pitämä kyläkauppa syrjäseudulla. Monenkirjava asiakaskunta oli hyvä kouluttaja kliinisen psykologin työhöni. Joidenkin mukavien, mutta joskus hieman omituisina pidettyjen kyläläisten tiedettiin sairastavan "kitsoreniaa" eli jakomielitautia. Itsetiputetun pontikan liikakäyttö teki rauhallisistakin isännistä joskus "vainohulluja" ja väkivaltaisia. Mystisimpiä ja pelottavimpia olivat ne kylän asukkaat, joiden olemus oli usein synkkä ja totinen — "Siellä se taas kotona makkaa eikä puhu mittään" saattoivat perheenjäsenet sanoa kaupassa käydessään. Väisäsen (1975) tutkimuksen mukaan näitä depressiosta kärsiviä aikuisia oli tuohon aikaan 7,6 % väestöstä. Myös uudemmissa koti- ja ulkomaalaisissa tutkimuksissa vakavan depression prevalenssi aikuisväestössä on ollut keskimäärin 6 % (Lehtinen 1995). Kaupan tiskin takana kohtasin depressiivisiä asiakkaita vain harvoin, mutta myöhemmin terveyskeskuspsykologin työssäni enemmistö asiakkaistani on ollut naisia, jotka kärsivät toimintakykyä lamaavasta masentuneisuudesta ja elämänhalun puutteesta. Perusterveydenhuollon potilaista 10–15 %:n on arvioitu kärsivän kliinisestä depressiosta, joka myös on diagnostisoitavista mielenterveyden häiriöistä yleisin (Väisänen 1975, Lehtinen 1994) ja kymmenen yleisimmän sairauden joukossa terveyskeskusvastaanotolla (Poutanen 1996). Lisäksi 18–34 % naisista ja 10–19 % miehistä kärsii lievistä masennustiloista ja -oireista (Boyd ja Weissman 1992, Lehtinen 1995). Depressiota esiintyy melko tasaisesti koko väestössä pitkään jatkuneiden elämänvaikeuksien ja konkreettisten tai henkisten menetysten yhteydessä. Yleisintä se on naisilla, yli 40-vuotiailla, eronneilla tai leskillä, alimmassa sosiaaliryhmässä sekä fyysisesti sairailla (Lehtinen 1995, Poutanen 1996)

Depression hoito on Mini-Suomi -terveystutkimuksen mukaan toteutunut vain kolmasosalla sitä tarvitsevista (Lehtinen ym.1991). Syynä voi olla depression heikko tunnistaminen, jota on suomalaisessa perusterveydenhuollossa tutkittu vain lääkäreiden osalta, tai asiakkaiden oma vaikeus ja haluttomuus tunnistaa masennustaan (Joukamaa ym. 1991, Poutanen 1996). Depression oireita hoidetaankin joskus tunnistamatta syyksi depressiota (Koskinen 1992). Richman ja Barry (1985) ovat esittäneet, että psykiatristen yksiköiden tulisi keskittyä hoitamaan psykiatrisia sairauksia (joihin vakava depressio kuuluu) ja lievempien häiriöiden auttamiseksi tarvittava hoito ja huolenpito voisi usein järjestyä parhaiten muualla. Tämä "muu" on, ja voisi Suomessa vielä enemmän olla perusterveydenhuolto, hakeutuuhan valtaosa depressiota sairastavista joka tapauksessa alunperin terveyskeskukseen hoitajan tai lääkärin vastaanotolle.

Kansanterveyslaki (1972) velvoittaa kunnat järjestämään kaikenikäisille asukkailleen erilaisia terveyden- ja sairaudenhoitoon liittyviä tarkastus-, neuvonta-, sairaanhoito- ja kuntoutuspalveluja. Hoitajien rooli näiden palvelujen tuottajina on hyvin keskeinen. Perusterveydenhuollon avohoitokäynneistä yli puolet tapahtuu työterveyshuollon, äitiys- ja lastenneuvolan, kotisairaanhoidon tai päivystyksen hoitajien vastaanotoilla tai kotikäynteinä. Lisäksi vuodeosastoilla hoidetaan potilaita vuosittain yli kahdeksan miljoonan hoitopäivän verran (Perusterveydenhuollon toimintatilastot 1996, STAKES 1998). On siis todennäköistä, että hoitajat tapaavat viikoittain, jopa päivittäin masentuneita tai sairastumisriskissä olevia asiakkaita. Terveyskeskuksessa vastaanotollani käyneistä depressiivisistä asiakkaista huomattava osa onkin varannut ajan terveyskeskuksessa työskentelevän hoitajan kehoituksesta tai yhdessä hoitajan kanssa. Hoitajat ovat siis reagoineet asiakkaan depressioon tai sitä ennakoiviin oireisiin, vaikka käynnin alkuperäinen syy on yleensä ollut muu kuin psyykkiseen terveyden- tai sairaanhoitoon liittyvä.

Työskennellessäni terveyskeskuksissa yhteistyössä hoitajien kanssa ja seuratessani heidän laaja-alaista ja usein yksin tapahtuvaa työskentelyään kaikenikäisten asiakkaiden kanssa olen pohtinut seuraavia kysymyksiä löytämättä niihin vastausta tieteellisestä kirjallisuudesta:

• Kuinka herkästi, kuinka usein ja millä perusteilla hoitajat tunnistavat depression tai depressiivisiä oireita asiakkaillaan ja mitä sitten tapahtuu?

• Kuinka usein pelkkä hoitajan antama tuki riittää tyydyttämään masentuneen asiakkaan hoidontarpeen ilman, että hoitoa koskaan tilastoidaan mielenterveystyöksi?

• Onko hoitajien suhtautumisessa depressioon ja sen hoitoon eroja ja jos on, ovatko ne työtehtävistä, työkokemuksesta, koulutuksesta vai persoonakohtaisista tekijöistä johtuvia?

• Tekevätkö ja tarvitsevatko hoitajat moniammatillista yhteistyötä masennusasiakkaiden hoidossa?

• Onko hoitajilla omasta mielestään aikaa ja edellytyksiä hoitaa depressiopotilaita?

Iin terveyskeskus, jossa työskentelin terveyskeskuspsykologina 1990-luvun alussa pääsi vuonna 1993 Halikon, Nurmijärven sekä Kirkkonummen Masalan terveyskeskuksen ohella mukaan Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus STAKESin valtakunnallisen Mieli Maasta! -depressioprojektin (1994-1998) pilottiprojektiin, jonka tavoitteena oli tutkia ja kehittää depression tunnistamis- ja hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa. Interventiona projektissa oli kolmipäiväinen depressiokoulutus, johon osallistui terveyskeskusten koko hoitohenkilökunta. Kyselytutkimuksena selvitettiin kaikkien hoitotyöhön osallistuvien työntekijöiden käsityksiä depressiosta ja sen hoidosta ennen ja jälkeen koulutuksen, sekä kokemuksia itse koulutuksesta. Kyselyillä kartoitettiin myös lääkäreiden hoitokäytäntöjä depressiivisiksi arvioimiensa potilaiden kohdalla sekä depression esiintyvyyttä terveyskeskusasiakkailla.

Kyseessä oli ensimmäinen lääkäreiden ja hoitajien yhteinen depressioaiheinen perusterveydenhuollon tutkimus-ja koulutushanke Suomessa. Lisäksi mukana oli pieni joukko "sekalaisia" työntekijöitä, joihin myös psykologit kuuluivat. Osallistuin projektiin yhteyshenkilönä, kouluttajana ja tutkimusryhmän jäsenenä ja sain palautetta projektista sekä virallisena lomakepalautteena, että "kulissien takana" vapaamuotoisissa keskusteluissa. Valtaosa hoitajista suhtautui projektiin myönteisesti, koska heillä oli vain vähän peruskoulutuksessa saatua tietoa depressiosta, mutta masennus oli kuitenkin yleinen ongelma heidän asiakkaillaan. Projekti herätti myös kriittisiä kannaottoja: "Nämä hommat kuuluu mielenterveysyksikköön eikä meille" tai "Pitääkö meidän depressiotkin hoitaa vaikkei ehdi omaakaan työtä tekemään kunnolla". Hoitajat kertoivat hyviä kokemuksiaan, mutta myös karvaita pettymyksiään lääkäreille ohjaamiensa asiakkaiden hoidosta. Kuulin myös, miten vaikeaa asiakkaiden jatkohoidon järjestyminen meille mielenterveystyöntekijöille usein oli: Meitä ei tavoitettu, terapia-aikoja ei ollut, tai asiakas käskettiin ohjata muualle. Psykologin työstä tai eri psykoterapiamuotojen sisällöistä hoitajilla oli usein vain hatara ja jopa mystinen käsitys. Tajusin, että yhteistyönä pitämäni kanssakäyminen hoitajien kanssa olikin useimmiten ollut vain ajan varaamista asiakkaalle, tai lyhyitä asiakkaita koskevia viestejä. Oivalsin myös, että tiedän yhtä vähän hoitajien ammatillisista valmiuksista ja työn sisällöistä kuin he minun työstäni.

Projektin kyselyaineistoon perehtyessäni huomasin aineiston vastaavan yleisellä tasolla moniin edellä luettelemistani hoitajia sekä depression hoitoa koskevista kysymyksistäni. Päätin sukeltaa aiheeseen syvemmälle haastattelemalla joitakin terveyskeskuksissa työskenteleviä hoitajia. Tässä vaiheessa pidin enemmän etuna kuin haittana sitä, etten todellisuudessa tiennyt hoitajien työstä paljoakaan. Näin lähtisin puhtaalta pöydältä vailla ennakko-oletuksia tai kokemukseen perustuvia käsityksiä siitä, miten depressio ilmiönä elää hoitajien mielessä ja käytännön työssä. Tutkimusmatkan varrella huomasin, että myös oma lapsuudenaikainen käsitykseni depressiosta synkkien ja totisten ihmisten parantumattomana tautina tuli muuttumaan vielä monta kertaa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on, paitsi toimia Stakesin perusterveydenhuollon pilottiprojektin yhtenä loppuraporttina, myös kuvailla hoitajien käsityksiä siitä, mitä depressio on ja miten se heidän työssään näkyy.